Диагностика и обследование при ВИЧ-инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Диагностика ВИЧ-инфекции. Во всем мире наблюдается стремление к охвату обследованием на ВИЧ всего населения, а не только групп с высоким риском инфицирования или пациентов с проявлениями ВИЧ-инфекции. Однако в Великобритании обследование по-прежнему ориентировано на группы высокого риска (табл. 4).
Методы лабораторной диагностики ВИЧ основываются на выявлении антител к ВИЧ, антигенов или геномного материала ВИЧ в исследуемых образцах. Антитела к ВИЧ могут быть выявлены с помощью экспресс-тестов на месте либо в лаборатории, где обычно проводится ИФА. Большинство тест-систем способны выявить антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Для подтверждения инфекции достаточно выявления антител в двух разных иммунологических тестах. Антигены ВИЧ выявляются в иммуноблоте, который также может использоваться для подтверждения инфекции, но этот метод дорог и иногда дает неопределенные результаты. Определение антигена p24, доступное в современных скрининговых тестах, позволяет выявить ВИЧ до развития гуморального ответа. Для выявления РНК ВИЧ используется метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) (обычно ПЦР).
Выявление РНК ВИЧ используется для диагностики инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, так как материнские антитела к ВИЧ сохраняются в течение 15 мес независимо от наличия инфекции, а также для диагностики первичной инфекции до появления антител. При диагностике первичной инфекции ПЦР более чувствительна, чем обнаружение антигена p24.
Обследование на ВИЧ способствует не только выявлению, но и профилактике ВИЧ-инфекции, поскольку позволяет информировать обследуемых о путях и методах предотвращения передачи вируса. С этой целью консультирование обследуемых должно проводиться на родном языке как до обследования, так и после получения результата (табл. 5, 6).
Использование экспресс-тестов на ВИЧ в медицинских учреждениях дает большие преимущества в том отношении, что консультирование до и после теста можно выполнить за один визит.
Ряд первичных исследований необходимо выполнить уже при подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции и первоначальном обследовании пациента (постановке на диспансерный учет) (табл. 7). Объем этих исследований зависит от имеющихся ресурсов и регламентируется национальными нормативными документами.
б) Вирусная нагрузка и количество CD4-клеток:
1. Количество CD4-клеток. Количество CD4-лимфоцитов обычно определяют с помощью проточной цитометрии, но для стран с ограниченными ресурсами существуют более дешевые методы. Подсчет CD4-клеток — самый полезный с клинической точки зрения лабораторный показатель степени подавления иммунитета. Наряду с клинической стадией он используется при принятии решения о начале профилактики оппортунистических инфекций и играет важную роль в дифференциальной диагностике клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
В норме ежедневные колебания количества CD4-клеток достигают 20%, и их количество временно уменьшается при интеркуррентных инфекциях. Вследствие этой изменчивости важные терапевтические решения не должны приниматься только на основании количества CD4-клеток. В педиатрии обычно используется доля CD4-лимфоцитов, а не их абсолютное количество, поскольку в норме количество CD4-клеток у младенцев и детей младшего возраста намного выше, чем у взрослых.
У взрослых оценка относительного уровня CD4-лимфоцитов иногда полезна в случае преходящей абсолютной лимфопении, обусловленной интеркуррентной инфекцией или беременностью. В этом случае процентное содержание CD4-лимфоцитов останется неизменным.
В норме количество CD4-лимфоцитов более 500/мм3. Скорость уменьшения количества CD4-клеток значительно различается. При уровне CD4-лимфоцитов от 200 до 500/мм3 риск развития серьезных оппортунистических инфекций низок. По мере уменьшения количества CD4-клеток растет риск появления воспалительных дерматозов, опоясывающего лишая, кандидоза полости рта, ТБ, бактериальной пневмонии и иммунных расстройств, связанных с ВИЧ (например, иммунной тромбоцитопении).
Тяжелая иммуносупрессия с высоким риском СПИД-ассоциированных заболеваний развивается при уровне CD4-лимфоцитов ниже 200/мм3. Важно отметить, что у пациентов может не быть симптомов, несмотря на очень малое количество CD4-клеток, и что серьезные оппортунистические заболевания иногда наблюдаются при высоком уровне CD4-лимфоцитов.
У пациентов, получающих APT, подсчет CD4-лимфоцитов и определение вирусной нагрузки следует проводить каждые 3—6 мес.
2. Вирусная нагрузка. Уровень виремии измеряют с помощью количественного определения РНК ВИЧ методом ПЦР — это называется вирусной нагрузкой. Определение вирусной нагрузки имеет решающее значение для мониторинга ответов на APT. У людей с высокой вирусной нагрузкой (более 100 000 копий/мл) уменьшение количества CD4-клеток происходит быстрее, а при низкой вирусной нагрузке (менее 1000 копий/мл) количество CD4-клеток уменьшается медленно или остается неизменным.
При интеркуррентных инфекциях и вакцинации происходит временное увеличение вирусной нагрузки, поэтому ее измерение следует проводить как минимум через 2 нед. Вирусная нагрузка является непостоянной, клинически значимыми считаются только ее изменения более 0,5 Ig копий/мл.
Видео клинические рекомендации по диагностике, лечению ВИЧ-инфекции
