Филярии представляют собой обитающие в тканях нематоды. Личинки попадают в организм человека при укусе комаров или мух, каждый из которых специфичен для определенного вида филярий. Личинки развиваются во взрослых гельминтов (длиной 2—50 см), которые после спаривания выделяют миллионы микрофилярий (длиной 170—320 мкм), мигрирующих в кровь или кожу. Жизненный цикл завершается, когда микрофилярии попадают в переносчика при укусе.

В организме насекомого проглоченные микрофилярии превращаются в инвазивных личинок, способных к инокуляции человека, обычно единственного хозяина.

Заболевание развивается вследствие иммунного ответа организма на гельминтов (как взрослых, так и микрофилярий), особенно умирающих особей, и его характер и степень тяжести зависят от локализации и стадии каждого вида (табл. 60).

Гельминты живут долго: продолжительность жизни микрофилярий составляет 2—3 года, а взрослых особей — 10—15 лет. Инфекции являются хроническими и тяжелее протекают у людей с постоянной реинфекцией.

а) Лимфатический филяриоз. Филярии Wuchereria bancrofti и Brugia malayi поражают примерно 120 млн человек во всем мире и вызывают различные клинические исходы — от субклинической инфекции до гидроцеле и слоновости.

W. bancrofti обычно передается комарами, активными в ночное время (рис. 1). Взрослые гельминты длиной 4—10 см живут в лимфатических узлах, а самки образуют микрофилярии, которые в большом количестве циркулируют в периферической крови, обычно ночью. Инфекция широко распространена в тропической Африке, на побережье Северной Африки, в прибрежных районах Азии, Индонезии и северной Австралии, на островах южной части Тихого океана, в Западной Индии, а также в Северной и Южной Америке.

В. malayi обычно вызывает менее тяжелое заболевание, чем W. bancrofti, и передается комарами Mansonia или Anopheles в Индонезии, Борнео, Малайзии, Вьетнаме, Южном Китае, Южной Индии и Шри-Ланке.

1. Патофизиология. Патогенез лимфатического филяриоза включает несколько факторов. Токсины, выделяемые взрослыми гельминтами, вызывают лимфангиэктазию. Это расширение лимфатических сосудов приводит к дисфункции лимфатической системы и хроническим клиническим проявлениям лимфатического филяриоза, лимфатическому отеку и гидроцеле. Смерть взрослого гельминта приводит к острому филяриозному лимфангиту.

Филярии симбиотически инфицированы бактериями, похожими на риккетсии (Wolbachia spp.), а липополисахарид, высвобождаемый из Wolbachia, вызывает воспаление.

Обструкция лимфатических сосудов сохраняется после гибели взрослого гельминта. Вторичные бактериальные инфекции вызывают разрушение тканей. Реакция организма на микрофилярии занимает центральное место в патогенезе тропической легочной эозинофилии.

2. Клиническая картина. Острый филяриозный лимфангит сопровождается лихорадкой, болью, болезненностью и эритемой по ходу воспаленных лимфатических сосудов. Часто наблюдается воспаление семенного канатика, придатка яичка и самого яичка. Эпизоды продолжаются несколько дней, могут повторяться несколько раз в год. Временный отек становится более стойким, регионарные лимфатические узлы увеличиваются.

Постепенно развиваются прогрессирующее утолщение, огрубение, складки, трещины и бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки, вызывая необратимую слоновость. Мошонка может достигать огромных размеров. Хилурия, причем хилезные выпоты молочные и опалесцирующие; в вертикальном положении жировые шарики поднимаются вверх.

Острые лимфатические проявления филяриоза следует дифференцировать от тромбофлебита и инфекции. Отек и лимфостаз следует отличать от застойной сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, травм и идиопатических патологий лимфатической системы. Силикаты, абсорбированные из вулканической почвы, также могут вызывать слоновость, не связанную с филяриозом.

Тропическая легочная эозинофилия — это осложнение, которое наблюдается в основном в Индии и обусловлено микрофиляриями, попавшими в легочные капилляры, которые разрушаются и сопровождаются аллергическим воспалением. У больных отмечаются приступообразный кашель, хрипы в легких и лихорадка. Без лечения заболевание может прогрессировать с развитием тяжелой хронической интерстициальной болезни легких.

3. Лабораторные и инструментальные исследования. На самых ранних стадиях лимфангита диагноз ставится на основании клинических признаков, подтверждается эозинофилией, а иногда и положительными серологическими исследованиями на филярии. Филяриозы вызывают самую выраженную эозинофилию среди всех гельминтозов.

Микрофилярии могут быть обнаружены в периферической крови ночью: видны их движения во влажном мазке крови либо гельминты обнаруживаются при микрофильтрации образца лизированной крови. Они обычно присутствуют в жидкости гидроцеле, в которой иногда можно обнаружить взрослые филярии. К тому времени, когда развивается слоновость, микрофилярии становится труднее найти. Кальцинированные филярии иногда можно увидеть при рентгенографии. УЗИ мошонки позволяет увидеть перемещение взрослых гельминтов. На основе ПЦР были разработаны тесты для обнаружения ДНК W. bancrofti и В. malayi в крови.

Методы непрямой флуоресценции и ELISA выявляют антитела более чем в 95% активных случаев и в 70% случаев при развившейся слоновости. Тест становится отрицательным через 1—2 года после излечения. Серологические тесты не позволяют дифференцировать различные филяриозы. Высокочувствительные и специфические, коммерчески доступные иммунохроматографические контрольные тесты обнаруживают циркулирующий антиген W. bancrofti в образце крови из пальца, взятого в любое время суток.

При тропической легочной эозинофилии серологические исследования резко положительны, и значительно повышены уровни IgE, но циркулирующие микрофилярии не обнаруживаются. При рентгенографии органов грудной клетки видны милиарные изменения или крапчатые тени. При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживаются рестриктивные нарушения.

4. Лечение. Лечение направлено на то, чтобы остановить и прекратить прогрессирование заболевания. ДЭК (2 мг/кг внутрь 3 раза в сутки в течение 12 дней или 6 мг/кг однократно) убивает микрофилярии и взрослых особей. Большинство побочных эффектов при лечении обусловлены реакцией организма на умирающие микрофилярии, которая прямо пропорциональна их количеству. Основными симптомами являются лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, артралгия и прострация. Они обычно развиваются в течение 24—36 ч после приема первой дозы ДЭК.

Антигистаминные препараты или глюкокортикоиды позволяют уменьшить эти аллергические проявления. Комбинация албендазола (400 мг) с ивермектином (200 мкг/г), назначаемая однократно с ДЭК (300 мг) или без ДЭК, также очень эффективна для уничтожения паразитов. Лечение Wolbachia доксициклином (200 мг/сут) в течение 4—8 нед дает дополнительный эффект за счет элиминации бактерий, что приводит к нарушению эмбриогенеза паразитов.

При тропической легочной эозинофилии препаратом выбора является ДЭК в течение 14 дней.

- Хронические лимфатические изменения. Опыт Индии и Бразилии показывает, что активное лечение хронической патологии лимфатической системы может облегчить симптомы. Пациентов следует обучить тщательному уходу за кожей конечностей при лимфедеме для предотвращения вторичных бактериальных и грибковых инфекций. Тугие повязки, массаж и постельный режим с возвышенным положением пораженной конечности помогают контролировать лимфатический отек. Своевременная диагностика и антибактериальная терапия бактериального целлюлита предотвращают дальнейшее повреждение лимфатической системы и прогрессирование слоновости.

При развившейся слоновости может быть показано выполнение пластической операции. Улучшения можно достичь, удалив лишнюю ткань, но возможны рецидивы, если не будет установлен новый лимфодренаж. Гидроцеле и хилурия могут быть устранены хирургическим путем.

5. Профилактика. Лечение всей популяции в эндемичных районах ежегодной однократной дозой ДЭК (6 мг/кг) в виде монотерапии или в комбинации с албендазолом или ивермектином может уменьшить передачу филярий. Массовое лечение должно проводиться в сочетании с программами борьбы с распространением комаров.

б) Лоаоз. Лоаоз вызывается филярией Loa loa. Заболевание эндемично в лесных и болотистых районах Западной и Центральной Африки. Взрослые гельминты размером 3—7 см х 4 мм в основном паразитируют в подкожной клетчатке человека, выделяя личиночные микрофилярии в периферическую кровь в дневное время. Переносчик — муха Chrysops, обитает в лесу и кусает человека в дневное время.

Реакция организма на Loa loa обычно отсутствует или слабо выражена, так что инфекция может не проявляться. Время от времени вокруг взрослого гельминта возникает короткая воспалительная отечность (калабарская опухоль). Тяжелые инфекции, особенно при лечении, могут приводить к развитию энцефалита.

1. Клиническая картина. Инфекция часто протекает бессимптомно. Инкубационный период обычно длится более 1 года, но может составлять всего 3 мес. Первым признаком обычно является калабарская опухоль — напряженный местный отек, который может быть болезненным, особенно если находится рядом с суставом. Отек обычно расположен на конечности, его диаметр составляет несколько сантиметров, но он может быть диффузным и обширным. Обычно он исчезает через несколько дней, но может сохраняться в течение 2—3 нед.

Могут появляться несколько очагов с нерегулярными интервалами, часто на соседних участках кожи. Иногда отмечается крапивница и зуд в других местах. Изредка можно увидеть гельминта, извивающегося под кожей, особенно под кожей века, он может пересекать глаз под конъюнктивой в течение нескольких минут.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз ставится при обнаружении микрофилярий в крови, взятой в течение дневного времени суток, но их не всегда можно обнаружить у пациентов с калабарской опухолью. Антитела к филяриям положительны у 95% пациентов, наблюдается выраженная эозинофилия. Иногда при рентгенографии можно увидеть кальцинированного гельминта.

3. Лечение. ДЭК(см. выше) позволяет излечить заболевание при назначении в дозе 9—12 мг/кг в сутки, курс — 21 день. У пациентов с выраженной микрофиляриемией лечение может вызвать тяжелую реакцию, характеризующуюся лихорадкой, болями в суставах и мышцах и энцефалитом; пациентам с микрофиляриемией следует дополнительно назначать глюкокортикоиды.

4. Профилактика. Строительство домов вдали от деревьев и обшивка жилых домов снижает риск инфицирования. Также полезны защитная одежда и средства от насекомых. ДЭК в дозе 5 мг/кг ежедневно в течение 3 дней каждый месяц обеспечивает частичную защиту.

в) Онхоцеркоз (речная слепота). Онхоцеркоз возникает в результате инфицирования филяриями Onchocerca volvulus. Инфекция передается мухами рода Simulium, которые размножаются в проточной, насыщенной кислородом воде. Взрослые мухи наносят болезненные укусы в течение дня как внутри, так и снаружи домов. Во время кормления они захватывают микрофилярии, которые созревают в инвазивную личинку и передаются новому хозяину при последующих укусах. Люди являются единственными известными хозяевами (рис. 2).

Онхоцеркоз является эндемическим заболеванием в странах Африки к югу от Сахары, в Йемене и в нескольких областях в Центральной и Южной Америке. Согласно оценкам, инфицированы 26 млн человек, из которых у 500 000 существенно ослаблозрение, а 270 000 стали слепыми. Вследствие онхоцеркоза огромные участки плодородной земли остаются практически невозделанными, а отдельные людские сообщества нищают.

1. Патофизиология. После инокуляции личинок при укусе гельминты созревают через 2—4 мес и живут до 17 лет в подкожных и соединительных тканях. В местах травм, на костных выступах и вокруг суставов фиброз может приводить к образованию узелков вокруг взрослых гельминтов, которые в противном случае не вызывают прямого повреждения. Большое количество микрофилярий, выделяемых самкой О. volvulus, активно перемещаются в этих узлах и в прилегающих тканях. Микрофилярии широко распространены в коже и могут поражать глаза.

Живые микрофилярии вызывают слабую тканевую реакцию, но мертвые особи могут вызвать сильное аллергическое воспаление, приводящее к гиалиновому некрозу и утрате коллагена и эластина. Гибель микрофилярий в глазу вызывает воспаление и может привести к слепоте.

2. Клиническая картина. Инфекция может оставаться бессимптомной в течение нескольких месяцев или лет. Первым симптомом обычно является зуд, локализующийся в одном квадранте тела, затем он становится генерализованным и поражает глаза. Временный отек части или всей конечности является ранним признаком, вслед за которым появляется папулезная сыпь, постепенно распространяющаяся от места инфицирования. Ее трудно заметить на темной коже, где наиболее распространенными признаками являются папулы с расчесами, пятнистая гиперпигментация при разрешении воспаления и хронические изменения в виде грубой, утолщенной или неэластичной морщинистой кожи.

Как инфицированные, так и нормальные поверхностные лимфатические узлы увеличиваются и могут свисать в складках дряблой кожи в паху. Возможно развитие гидроцеле, бедренных грыж и слоновости мошонки. Твердые подкожные узелки диаметром более 1 см (онхоцеркомы) встречаются при хронической инфекции.

Поражение глаз наиболее распространено в высокоэндемичных областях и связано с хроническими тяжелыми инфекциями и узелками на голове. Ранние проявления включают зуд, слезотечение и инъекцию конъюнктивы. Это становится причиной конъюнктивита, склерозирующего кератита с образованием паннуса, увеита, который может привести к глаукоме и катаракте, и реже хориоидита и неврита зрительного нерва. Классически по краям роговицы видны отложения в виде снежных хлопьев.

3. Лабораторные и инструментальные исследования. Обнаружение узелков или характерных высыпаний на коже или повреждения глаз, сопровождающиеся эозинофилией у пациента из эндемичной области, указывают на возможный диагноз. Биоптаты или соскобы кожи, взятые с помощью корнеосклерального выкусывателя или лезвия скальпеля из икры, ягодицы и плеча, помещают в изотонический раствор натрия хлорида под покровным стеклом на предметном стекле микроскопа и исследуют через 4 ч. Свободно извивающиеся микрофилярии видны при любом течении инфекции, кроме самых легких форм.

Осмотр с помощью щелевой лампы может выявить микрофилярии, перемещающиеся в передней камере глаза или попавшие в роговицу. Узелок можно удалить и надрезать, после чего станет виден свернутый нитевидный взрослый гельминт.

Антитела к филяриям обнаруживаются у 95% пациентов. Тест-полоски для выявления антител или антигена находятся на стадии клинических исследований. При подозрении на онхоцеркоз и отрицательных анализах положительная провокационная проба Маззотти, при которой введение 0,5—1,0 мг/кг ДЭК обостряет зуд или дерматит, с высокой долей вероятности указывает на онхоцеркоз.

4. Лечение. Рекомендуется применение ивермектина в дозе 100—200 мкг/кг однократно с повторными назначениями с трехмесячными интервалами для предотвращения рецидивов. Препарат уничтожает микрофилярии и обладает минимальной токсичностью. В редких случаях тяжелой реакции, вызывающей отек или ортостатическую гипотензию, можно назначить преднизолон по 20—30 мг/сут в течение 2—3 дней. Ивермектин обладает небольшим макрофилярицидным действием, так что через 1 год после лечения ивермектином количество микрофилярий в коже восстанавливается как минимум на 20% уровня до лечения, повторные курсы лечения необходимы в течение всей жизни взрослого гельминта.

Эрадикация Wolbachia с помощью доксициклина (100 мг ежедневно в течение 6 нед) предотвращает размножение гельминтов.

5. Профилактика. Массовое лечение ивермектином снижает заболеваемость в сообществе и замедляет прогрессирование поражения глаз, но не устраняет гельминтоз полностью. Мух Simulium можно уничтожить на личиночной стадии с помощью обработки рек инсектицидом. Длинные брюки, юбки и рукава защищают от укусов мух.

г) Дракункулез (ришта). Заражение риштой Dracunculus medinensis происходит, когда самка гельминта длиной более 1 м выходит из кожи. Люди заражаются, проглатывая маленькое ракообразное из семейства циклопов, которое обитает в колодцах и прудах и содержит инвазивную личиночную стадию гельминта. Ришта была широко распространена в Африке и на Ближнем Востоке, но успешные глобальные программы по эрадикации ограничили распространение инфекции до нескольких стран Африки к югу от Сахары. Тем не менее недавнее обнаружение дракункулеза у собак в Чаде и Эфиопии представляет собой новую угрозу программам эрадикации.

- Лечение и профилактика. Как правило, выступающего из кожи гельминта извлекают путем осторожного наматывания на спичку в течение нескольких дней. Гельминта никогда нельзя разрывать. Также необходимы антибиотики для лечения вторичной инфекции и профилактика столбняка.

Глобальная кампания по эрадикации нацелена на обеспечение чистой питьевой водой и уничтожение водяных блох в питьевой воде с помощью простой фильтрации воды через пластиковый сетчатый фильтр и химической очистки воды.

д) Другие филяриозы:

1. Mansonella perstans. Эта филярия передается мокрецами Culicoides austeni и С. grahami. Заболевание распространено по всей экваториальной Африке вплоть до южных регионов (до Замбии), а также в Тринидаде и некоторых областях северной и восточной части Южной Америки.

Не было доказано, что М. perstans приводит к заболеванию, но она может вызывать стойкую эозинофилию и аллергические проявления. М. perstans резистентна к ивермектину и ДЭК, и инфекция может сохраняться в течение многих лет.

2. Dirofilaria immitis. Этот собачий сердечный гельминт может заражать людей, вызывая поражения кожи и легких. Заболевание нередко встречается в США, Японии и Австралии.

- Также рекомендуем "Зоонозные нематоды - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2023