Слабость как проявление неврологического заболевания - кратко с точки зрения внутренних болезней
Оценка слабости требует знаний основ анатомии, физиологии и ряда патологических состояний для правильной интерпретации анамнеза и результатов клинического обследования. Важные нюансы представлены на рис. ниже и в табл. 13 и 14. Форма и динамика развития слабости, а также сопутствующие клинические проявления позволяют получить информацию о локализации и характере поражения.
Типы утраты моторных функций в зависимости от анатомической локализации поражения
Важно определить, имеется ли у пациента именно потеря мышечной силы, а не снижение чувствительности или общая утомляемость. Боль в мышцах может ограничивать движения и, следовательно, имитировать слабость. Парадоксальным образом при синдроме сенсорного игнорирования пациенты могут не осознавать выраженную слабость.
Пациенты с паркинсонизмом могут жаловаться на слабость; у них обычно имеются экстрапирамидные расстройства в виде ригидности (феномены «зубчатого колеса» и «свинцовой трубы») и брадикинезия, а наличие тремора в состоянии покоя (обычно асимметричного) может дать дополнительную подсказку.
Простое наблюдение за пациентом, входящим во врачебный кабинет, может иметь диагностическую ценность не меньшую, чем традиционное определение силы в мышцах. Ограничение движений из-за болей обычно значительно, а другие проявления (контрактуры, атрофии, фасцикуляции, патологические движения/ позы) позволяют найти ключ к диагнозу.
Слабость является частым симптомом, возникающим при отсутствии дегенеративной и деструктивной ее причины (функциональный симптом). Функциональная слабость не соответствует типичным органным поражениям, а признаки, перечисленные в табл. 13, отсутствуют.
Клиническое обследование часто дает противоречивые результаты (например, пациент может ходить, но лежа на кушетке не может поднять ноги), и может показаться, что слабость в мышцах «уходит», когда пациент предпринимает над собой кратковременное усилие, что совершенно невозможно при серьезной патологии. Симптом Гувера информативен для подтверждения функциональной слабости и основывается на выявлении нормального одновременного разгибательного движения в тазобедренном суставе и сгибательного движения контралатерального тазобедренного сустава.
При функциональной слабости может наблюдаться слабость при разгибании в тазобедренном суставе; затем при сгибании контралатерального тазобедренного сустава сила в мышцах полностью возвращается. Этот симптом может быть продемонстрирован пациенту бесконфликтно для того, чтобы показать, что мышечная сила в ноге не снижена.
а) Слабость лицевых мышц:
1. Паралич лицевого нерва (паралич Белла). Одной из наиболее распространенных причин слабости лицевых мышц является паралич Белла — поражение нижнего мотонейрона VII (лицевого) черепного нерва, которое встречается у людей любого возраста и пола. Паралич лицевого нерва чаще развивается после инфекций верхних дыхательных путей, во время беременности и у пациентов с сахарным диабетом, иммуносупрессией и артериальной гипертензией.
Повреждение происходит внутри канала лицевого нерва. Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов, причем боль вокруг уха предшествует односторонней слабости лицевых мышц. Пациенты часто описывают лицо как «онемевшее», но объективно потеря чувствительности отсутствует (за исключением вкуса, если поражена барабанная струна). При поражении стременного нерва может возникать гиперакузия, а повреждение парасимпатических волокон приводит к снижению слюноотделения и секреции слезной жидкости.
При обследовании выявляется ипсилатеральный паралич нижнего мотонейрона лицевого нерва (с поражением мимических мышц лба). Везикулы в ухе или на нёбе могут указывать на первичное инфицирование вирусом опоясывающего герпеса. Целесообразен клинический поиск признаков других причин слабости нижнего мотонейрона лицевого нерва: например, заболевания околоушной слюнной железы или волосистой части головы, травмы или повреждения основания черепа.
Глюкокортикостероиды сокращают продолжительность заболевания, если они назначены в течение 72 ч с момента появления симптомов, но противовирусные препараты в этом случае неэффективны. Искусственная слеза при регулярном применении предотвращает высыхание роговицы, а заклеивание глаза на ночь не дает развиться экспозиционному кератиту и эрозиям роговицы. Пациентов, которые не могут закрыть глаз, следует срочно направить к офтальмологу.
Около 80% пациентов выздоравливают самостоятельно в течение 12 нед. У меньшей части может быть рассмотрена пластическая операция при сохранении асимметрии лица через 12 мес. Рецидивы бывают редко и должны требовать дальнейшего обследования. Во время восстановления возможна аберрантная реиннервация, вызывающая ряд нежелательных феноменов, таких как закрытие глаза при движении рта (синкинез) или «крокодиловы слезы» (слезы во время слюноотделения).
В отличие от паралича Белла, при поражении верхнего мотонейрона верхняя часть лица может не страдать. Корковые поражения могут вызывать слабость лицевых мышц как изолированно, так и в сочетании с гемипарезом и нарушениями речи.
