Сенсорные нарушения как проявление неврологического заболевания - кратко с точки зрения внутренних болезней
Сенсорные нарушения наблюдаются часто и обычно являются доброкачественными. Пациенты обычно считают, что сенсорные симптомы трудно описать, а обследование при сенсорных нарушениях сложно как для врача, так и для пациента. Сенсорные симптомы могут быть вызваны не только неврологическими заболеваниями, но и системными заболеваниями.
Покалывание в обеих кистях рук и вокруг рта может быть результатом гипервентиляционного синдрома или гипокальциемии. При дисфункции соответствующей зоны коры головного мозга восприятие пациентом целостности и фактического наличия соответствующей части тела может быть искажено.
а) Онемение и парестезия. Анамнез позволяет наилучшим образом установить локализацию проблемы и диагностировать заболевание нервной системы. Выделяют некоторые общие закономерности: при мигрени аура может включать распространение покалывания или парестезии, сопровождающиеся онемением, развивающимся в течение 20—30 мин на одной половине тела, часто с границей чувствительности на языке. Потеря чувствительности, вызванная инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА), происходит гораздо быстрее и обычно является негативной (онемение), а не позитивной (покалывание).
В редких случаях неприятные парестезии при сенсорной эпилепсии возникают на несколько секунд. Сенсорное нарушение при воспалительных заболеваниях спинного мозга часто восходит от одной или обеих нижних конечностей до четкого уровня на туловище в течение нескольких часов или дней. Психогенные сенсорные изменения могут возникать как проявление тревоги или в рамках диссоциативного расстройства. В таких случаях распределение обычно не соответствует известным анатомическим структурам или какой-либо болезни органической природы. Необходимо соблюдать аккуратность при диагностике функциональных сенсорных нарушений; тщательный сбор анамнеза и обследование позволяют подтвердить отсутствие объективного неврологического дефицита.
Оценку сенсорных систем необходимо проводить и интерпретировать с осторожностью, поскольку она напрямую зависит от субъективных сообщений. Однако утрата чувствительности, описываемая пациентом, может дать полезную информацию при сочетании с сопутствующими нарушениями моторных функций и/или функций черепных нервов (рис. ниже).
Типы нарушений чувствительности. А — генерализованная периферическая нейропатия. B — чувствительные корешки: частые примеры. C — изолированное поражение заднего столба (нарушение проприоцепции и утрата ряда тактильных ощущений). D — поперечное поражение грудного отдела спинного мозга. E — одностороннее поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара): ипсилатеральный дефицит заднего столба (и моторный дефицит) в сочетании с контралатеральным дефицитом спиноталамического пути. F — центральное поражение спинного мозга: распределение спиноталамического дефицита по типу «плаща». G — поражение средней части ствола мозга: ипсилатеральное выпадение чувствительности на лице и контралатеральное выпадение чувствительности на теле ниже макушки. H — поражение полушария (таламуса): контралатеральная потеря чувствительности на одной стороне лица и тела
1. Нарушение чувствительности при поражениях периферических нервов. В этом случае симптомы обычно включают потерю чувствительности и парестезии. Поражения отдельных нервов вызывают нарушения в зоне его сенсорной иннервации, тогда как при диффузных нейропатиях первыми страдают самые длинные аксоны, что приводит к характерному распределению нарушений по типу «перчаток и носков». При преимущественном поражении тонких нервных волокон (например, при диабетической нейропатии) уменьшаются температурная и болевая чувствительность, в то время как вибрационная и проприоцептивная чувствительность, которые обеспечиваются более толстыми, хорошо миелинизированными сенсорными нервами, могут в значительной степени сохраняться.
Напротив, вибрационная и проприоцептивная чувствительность особенно страдает, когда нейропатия носит демиелинизирующий характер, вызывая симптомы стеснения и опухания с выпадением проприоцептивной и вибрационной чувствительности.
2. Нарушение чувствительности при поражении нервных корешков. Обычно оно проявляется в сочетании с болевым синдромом с локализацией в позвоночнике или в конечностях. Боль чаще ощущается в пределах миотома, а не дерматома. Пораженный нервный корешок может быть определен на основании дерматомного паттерна потери чувствительности, хотя перекрывание зон иннервации может привести к тому, что его размеры могут оказаться меньше, чем ожидалось.
3. Нарушение чувствительности при поражении спинного мозга. Поперечные поражения спинного мозга вызывают потерю всех видов чувствительности ниже уровня этого сегмента, хотя клинический уровень поражения может определяться на 2—3 сегмента ниже, чем анатомическая область поражения. Очень часто в верхней части области потери чувствительности возникает «полоса» парестезий или гиперестезии. Клиническое обследование может выявить диссоциативные нарушения чувствительности, то есть разные ее виды в спиноталамическом пути и заднем столбе.
Если поперечное поражение возникло вследствие тромбоза передней спинномозговой артерии, могут быть поражены спиноталамические пути, в то время как задняя треть спинного мозга (чувствительные пути заднего столба) может быть сохранена.
Одностороннее поражение спинного мозга приводит к утрате спиноталамических видов чувствительности (болевая и температурная) на противоположной стороне и связанных с задним столбом видов чувствительности (проприоцептивная и вибрационная) на той же стороне тела — синдром Броун—Секара.
Поражение центральной части спинного мозга (как при сирингомиелии: см. табл. 83 и рис. ниже) не затрагивает задний столб, но вовлекает в процесс волокна спиноталамического пути, пересекающие спинной мозг с обеих сторон, по всей длине поражения. Потеря чувствительности в сегментах выше и ниже уровня поражения отсутствует; это описывается как «отложенное» выпадение чувствительности. Иногда на уровне поражения наблюдается утрата рефлекса при повреждении афферентных волокон рефлекторной дуги.
Сагиттальная проекция магнитно-резонансной томографии, на которой видно смещение вниз миндалин мозжечка и центральная патологическая полость в спинном мозге. На магнитно-резонансной томограмме видна патологическая полость в спинном мозге миндалин мозжечка (верхняя стрелка) с большой центральной патологической полостью в спинном мозге, простирающейся от шейного отдела (средняя стрелка) до грудного отдела (нижняя стрелка)
Изолированное поражение задних столбов нередко отмечается при PC. Это создает характерное неприятное чувство сдавливания в соответствующей конечности (конечностях), и, несмотря на сохранение болевой или температурной чувствительности, утрата проприоцепции может серьезно ограничивать функцию пораженной конечности (конечностей).
4. Нарушение чувствительности при поражении ствола головного мозга. Поражение ствола головного мозга может сопровождаться потерей чувствительности, но ее распределение зависит от уровня поражения. Поражение, ограниченное ядром тройничного нерва или его сенсорными волокнами, вызывает ипсилатеральное выпадение чувствительности на лице. Так, боль, имитирующая невралгию тройничного нерва, может наблюдаться у пациентов с PC. Анатомия соединений тройничного нерва обусловливает тот факт, что поражение продолговатого или спинного мозга может приводить к выпадению чувствительности по типу «балаклавы».
Восходящие сенсорные пути, идущие от спинного мозга, также могут поражаться в стволе головного мозга, что приводит к одновременному выпадению чувствительности в руке (руках) и/или ноге (ногах).
5. Нарушение чувствительности при поражении полушарий. Височные, теменные и затылочные доли получают сенсорную информацию, имеющую отношению к осязанию, зрению, слуху и ориентировке тела в пространстве (см. табл. 2). Исходно сигналы входят в кору через соответствующие первичные корковые зоны (см. рис. ниже). Поражение любой из этих первичных зон приводит к снижению или потере способности воспринимать конкретный вид чувствительности: это носит название негативных симптомов. Патологическое возбуждение данных областей может привести к ложному восприятию. Это так называемые позитивные симптомы, наиболее распространенным из которых является мигренозная визуальная аура (вспышки света, или тейхопсия).
Анатомия коры головного мозга
Поражения коры чаще вызывают смешанное выпадение моторных и сенсорных функций. Обширные поражения теменной коры (например, при большой зоне инсульта) могут привести к выраженным нарушениям проприоцептивной чувствительности и даже к полному отсутствию восприятия существующей конечности (конечностей), что известно как «синдром игнорирования» (синоним — синдром неглекта); это состояние бывает трудно отличить от паралича. Пути в таламусе расположены настолько тесно, что даже небольшие лакунарные инсульты могут вызывать изолированные контралатеральные гемисенсорные нарушения.
