Проявления неврологических заболеваний - кратко с точки зрения внутренних болезней
Анамнез важен для всех медицинских специальностей, но особенную ценность он имеет в неврологии, где для многих неврологических диагнозов нет подтверждающего теста. Сбор анамнеза позволяет врачу и пациенту узнать друг друга; многие неврологические заболевания являются хроническими, и это может быть первой из многих последующих консультаций.
Сбор анамнеза также позволяет врачу получать информацию о настроении пациента, его когнитивных функциях и психическом состоянии.
Сбор анамнеза — очень активный процесс. Хотя существуют общие шаблонные подходы (табл. 7), сбор анамнеза в каждом отдельном случае будет уникальным, а диагностические идеи, возникающие в процессе этого, станут основой для дальнейших вопросов.
Важно понимать, что именно пациенты имеют в виду. Им может быть трудно описать симптомы: например, слабость может быть названа «онемением», а для «головокружения» существует много других возможных интерпретаций. Эти нюансы необходимо уточнять; даже в неотложных ситуациях четкий и точный сбор анамнеза является основой любого плана лечения.
Хотя анамнез следует собирать преимущественно у пациента, информация от очевидцев и членов семьи имеет решающее значение, если пациент не может предоставить подробности или если он находился без сознания. Эта потребность в подтверждении и разъяснении означает, что разговор с родственниками по телефону может быть не менее важен, чем любое другое исследование.
Целью сбора анамнеза является ответ на два основных вопроса: где находится поражение и что оно собой представляет (табл. 8). В процессе выяснения анамнеза врач должен быть постоянно сконцентрирован на этих вопросах. Некоторые частые комбинации симптомов могут указывать на конкретную локализацию поражения (табл. 10).
Очень важно спросить, является ли пациент правшой или левшой; латерализация доминантной кисти помогает определить доминантное полушарие, что, в свою очередь, может помочь локализовать любые патологии либо спланировать стратегии реабилитации или лечения при асимметричной патологии, такой как инсульт или болезнь Паркинсона (БП).
Не следует забывать об эпидемиологии. Какова вероятность, что у конкретного пациента имеется данное заболевание? Например, у 20-летнего мужчины с правосторонней головной болью и болезненностью при пальпации маловероятен височный артериит, но наличие данных симптомов у 78-летней женщины сделают данную диагностическую концепцию доминирующей.
Важно определить динамику развития, быстроту возникновения и прогрессирования заболевания (табл. 11). Например, при развитии слабости в правой руке в течение ночи у пожилого человека можно заподозрить инсульт, а у молодого — острую нейропатию. Однако развитие данного симптома в течение нескольких дней делает вероятным подозрение на демиелинизирующее заболевание (например, PC) или развитие субдуральной гематомы при предшествующей травме головы у пожилого человека на фоне приема варфарина.
Прогрессирование данного симптома в течение нескольких недель включает в дифференциальный диагноз внутричерепное объемное образование и боковой амиотрофический склероз. Медленное прогрессирование симптома примерно в течение года в сочетании с нарушениями движений в кисти может указывать на дегенеративный процесс (например, БП). Также следует определить влияние симптомов на повседневную деятельность, например ходьбу, подъем по лестнице и выполнение тонких движений пальцами рук, для оценки выраженности нетрудоспособности.
Оценка частоты и продолжительности симптомов важны при выяснении аспектов пароксизмальных расстройств, таких как мигрень и эпилепсия. Неточные дефиниции, такие как «много» или «иногда», малоинформативны, и пациенту можно помочь с ответами на вопросы, предложив цифровую оценку частоты симптомов: например, 1 раз в день, 1 раз в неделю или 1 раз месяц.
Многие неврологические симптомы нельзя объяснить имеющимся заболеванием. Пациентам более комфортно слышать, что они носят «функциональный» характер: это воспринимается лучше, нежели предположения о том, что они имеют психогенную или истерическую природу. Функциональные симптомы требуют значительного опыта в диагностике и обычно пропускаются.
