а) Бруцеллез. Бруцеллез представляет собой энзоотическую инфекцию (то есть эндемичную для животных), которую вызывают грамотрицательные бактерии. Существует четыре вида бактерий, вызывающих болезнь у человека и животных: Brucella melitensis (козы, овцы и верблюды в Европе, особенно в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке, в Африке, Индии, Центральной Азии и Южной Америке), В. abortus (крупный рогатый скот, преимущественно в Африке, Азии и Южной Америке), В. suis (свиньи в Южной Азии) и В. canis (собаки). В. melitensis вызывает наиболее тяжелое заболевание; В. suis часто характеризуется образованием абсцесса.

Зараженные животные могут выделять Brucella spp. с молоком в течение длительного периода, и человек инфицируется, употребляя зараженные молочные продукты (особенно непастеризованное молоко), сырое мясо или субпродукты. Моча животных, фекалии, выделения из влагалища и матки могут передавать возбудителя через поврежденную кожу аэрозольным путем через дыхательные пути и конъюнктиву.

1. Клиническая картина. Brucella spp. представляют собой внутриклеточные микроорганизмы, которые могут длительно выживать в ретикулоэндотелиальной системе. Это объясняет хроническое течение инфекции и ее склонность к рецидивам даже после противомикробного лечения.

Острое заболевание характеризуется высокой температурой тела с резкими подъемами и падениями, ознобом, вялостью, головной болью, болями в суставах и мышцах и болью в мошонке. Изредка отмечаются делирий, боли в животе и запоры. При осмотре специфичных симптомов нет: можно, например, выявить увеличение лимфатических узлов. Спленомегалия может вызвать тромбоцитопению.

Локальная инфекция (рис. 1), встречающаяся примерно у 30% пациентов, наиболее вероятна, если диагностика и лечение проведены не сразу.

2. Диагностика. Точный диагноз зависит от результатов микробиологического исследования. Микробиологическое исследование крови дает положительный результат в 75—80% случаев при инфицировании В. melitensis и в 50% случаев при инфицировании В. abortus. Микробиологическое исследование костного мозга обычно не выполняется, но может улучшить результаты диагностики, если в прошлом уже использовались антибиотики.

Микробиологическое исследование СМЖ при нейробруцеллезе дает положительный результат примерно в 30% случаев. Лабораторные службы должны быть предупреждены о предполагаемом диагнозе бруцеллеза, так как возбудитель может стать причиной заражения сотрудников лаборатории, и микробиологическое исследование должно проводиться при соответствующем уровне биобезопасности.

Серологические исследования также могут помочь в диагностике заболевания. В эндемичных районах для подтверждения диагноза острой инфекции необходимо выявление однократного высокого титра антител, превышающего 1:320, или четырехкратного нарастания титра. Тест обычно становится положительным через несколько недель, в конечном итоге можно обнаружить 95% острых инфекций.

3. Лечение. Аминогликозиды проявляют синергетическую активность с тетрациклинами против бруцелл. Схемы лечения различных форм бруцеллеза представлены в табл. 40.

б) Бореллиозы. Боррелии — это жгутиковые спирохеты, которыми люди заражаются после укусов клещей или вшей. Они вызывают различные инфекции у человека во всем мире (табл. 41).

1. Болезнь Лайма. Болезнь Лайма (названная в честь города Олд-Лайм в штате Коннектикут, США) вызывается В. burgdorferi, которая встречается в США, Европе, России, Китае, Японии и Австралии. В Европе также наблюдаются еще два генотипа: В. afgelii и В. garinii. Резервуаром инфекции являются иксодовые клещи (с твердым покровом), которые питаются кровью различных крупных млекопитающих, особенно оленей.

Птицы могут распространять клещей на обширной территории. Возбудитель передается людям через укус зараженных клещей; личинки, нимфы и взрослые особи способны распространять инфекцию.

Эрлихиоз является распространенной инфекцией, сопутствующей болезни Лайма. Выделяют два возбудителя: Anaplasma phagocytophilum, вызывающий гранулоцитарный анаплазмоз человека, и Ehrlichia chaffeensis, ответственный за развитие моноцитарного эрлихиоза человека.

- Клиническая картина. Выделяют три стадии заболевания. Прогрессирование заболевания может быть остановлено на любой стадии.

• Ранняя локализованная форма заболевания. Характерной особенностью является кожная реакция вокруг места укуса клеща, известная как мигрирующая эритема (рис. 2). Первоначально красное пятно в виде бычьего глаза или папула появляется через 2—30 дней после укуса. Затем оно увеличивается от центра к периферии с сохранением центральной зоны нормальной кожи и может сохраняться в течение нескольких месяцев.

Часто наблюдаются атипичные формы. Такая сыпь не является патогномоничной для болезни Лайма, так как сходные высыпания могут возникать после укусов других клещей. Острые проявления, такие как лихорадка, головная боль и регионарная лимфаденопатия, могут развиваться вместе с сыпью или без нее.

• Раннее диссеминированное поражение. Диссеминация происходит через кровоток и лимфатическую систему. Возможна системная реакция с общим недомоганием, артралгией и иногда с отдаленными участками мигрирующей эритемы (рис. 2). Неврологическое поражение может развиться через несколько недель или месяцев после инфицирования. К типичным проявлениям относят лимфоцитарный менингит, паралич черепно-мозговых нервов (особенно одно- или двусторонний паралич лицевого нерва) и периферическую невропатию. Радикулопатия (часто с болевым синдромом) может развиться спустя год или больше после первоначального инфицирования.

Поражения сердца, иногда сопровождающиеся нарушениями атриовентрикулярной проводимости, встречаются в США, но редко наблюдаются в Европе.

• Поздняя стадия болезни. Поздние проявления заболевания включают артрит, полиневрит и энцефалопатию. Возможно длительное течение артрита, особенно с поражением крупных суставов. Встречается поражение структур головного мозга, вызывающее психоневрологические нарушения, в Великобритании они наблюдаются редко. Атрофический хронический акродерматит является редким поздним осложнением, встречающимся чаще в Европе, чем в Северной Америке. Отмечается побледнение цвета кожи в виде пятен над дистальными отделами конечностей, вследствие чего в конечном итоге кожа становится блестящей и атрофичной. Это легко принять за поражение кожи при заболеваниях периферических артерий.

У пациентов с параличом лицевого нерва, проживающих в эндемичных зонах или имеющих факторы риска, следует учитывать возможность наличия болезни Лайма.

- Диагностика. Диагностика ранней стадии Лайм-боррелиоза часто основана на клинической картине. Микробиологическое исследование биоптата не всегда возможно, имеет низкую диагностическую ценность и может занять более 6 нед. Анализы на антитела на ранних стадиях заболевания часто бывают отрицательными, но при диссеминированном поражении или на позднем этапе заболевания чувствительность увеличивается до 90—100%. Иммунофлуоресцентный анализ или ELISA могут давать ложноположительные реакции при ряде заболеваний, включая другие спирохетозы, инфекционный мононуклеоз, ревматоидный артрит и СКВ.

Иммуноблоттинг (вестерн-блот) более специфичен и, хотя его проведение технически сложно, должен быть использован для подтверждения диагноза. Обнаружение ДНК микроорганизмов с помощью ПЦР возможно в крови, моче, СМЖ и биоптатах кожи и синовиальной оболочки.

- Лечение. Последние данные свидетельствуют о том, что бессимптомных пациентов с положительными результатами анализов на антитела лечить не следует. Тем не менее мигрирующая эритема всегда требует терапии, потому что возбудители могут персистировать и вызывать прогрессирование заболевания даже при исчезновении кожных высыпаний. Стандартная терапия состоит из 14-дневного курса доксициклина (200 мг/сут) или амоксициллина (500 мг 3 раза в сутки). Приблизительно у 15% пациентов с ранней стадией заболевания в течение первых 24 ч терапии развивается незначительная реакция Яриша—Харксхаймера.

У беременных и маленьких детей с аллергией на пенициллин или у лиц с аллергией на амоксициллин и доксициклин может быть назначен 14-дневный курс цефуроксима (Цефуроксима аксетила) (500 мг 2 раза в сутки) или эритромицина (250 мг 4 раза в сутки).

Диссеминированное заболевание и наличие артрита требуют терапии в течение минимум 28 дней. Артрит может плохо отвечать на лечение, и могут потребоваться длительные и повторные курсы антибактериальной терапии. Нейроборрелиоз лечат парентеральными β-лактамными антибиотиками в течение 3—4 нед, при этом предпочтительны цефалоспорины III поколения (например, цефтриаксон).

- Профилактика. В местах, где обитают клещи, должны использоваться защитная одежда и инсектициды. Поскольку риск передачи боррелий ниже в первые несколько часов после укуса, рекомендуется быстрое удаление клещей. К сожалению, личинки и нимфы клещей очень маленькие, и их сложно заметить. Было показано, что при высоком риске заражения однократная доза доксициклина 200 мг в течение 72 ч после укуса клеща предотвращает развитие мигрирующей эритемы.

3. Эпидемический возвратный тиф. Человеческая вошь, Pediculus humanus, вызывает зуд кожи. Боррелии (В. recurrentis) высвобождаются из зараженных вшей при их раздавливании во время расчесывания, что также приводит к проникновению боррелий в кожу. Заболевание встречается повсеместно, причем эпидемический возвратный тиф чаще всего наблюдается в Центральной или Восточной Африке, а также Южной Америке.

Боррелии размножаются в крови, где они очень многочисленны во время фебрильной фазы, и проникают в большинство тканей, особенно в печень, селезенку и мозговые оболочки.

- Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно, с лихорадки. Температура тела поднимается до 39,5-40,5 °C, что сопровождается тахикардией, головной болью, генерализованными болями, инъекцией конъюнктивы (рис. 3) и высыпаниями на губах. Тромбоцитопения проявляется петехиальной сыпью и носовыми кровотечениями. По мере прогрессирования заболевания часто наблюдается небольшая гепатоспленомегалия, сопровождающаяся желтухой и повышением активности трансаминаз. Возможны тяжелые серозные и кишечные кровотечения, делирий и менингизм.

В период между четвертым и десятым днем лихорадка заканчивается кризом, часто сопровождающимся обильным потоотделением, гипотонией, развитием недостаточности кровообращения и сердечной недостаточности. В дальнейшем лихорадки может и не быть, но у части пациентов после афебрильного периода продолжительностью около 7 дней наблюдается один или несколько рецидивов заболевания, которые обычно бывают более легкими и менее продолжительными. При отсутствии специфического лечения смертность составляет до 40%, особенно у пожилых и астеничных пациентов.

- Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Темнопольная микроскопия влажного препарата или окрашенной по Райту—Гимзе толстой и тонкой капли позволяет обнаружить возбудителя в крови лихорадящего пациента.

Лечение направлено на уничтожение возбудителя и предотвращение рецидивов, а также на купирование проявлений тяжелой реакции Яриша—Герксхаймера, которая неизбежно развивается после успешной терапии. Самым безопасным препаратом является прокаин пенициллин в дозе 300 мт в/м, а на следующий день — 0,5 г тетрациклина. Монотерапия тетрациклином эффективна и предотвращает рецидивы, но может плохо переноситься.

Однократная пероральная доза доксициклина 200 мг имеет преимущество: таким образом можно излечить сыпной тиф, который часто сопровождает эпидемии возвратного тифа. Лечение реакции Яриша—Герксхаймера проводится в отделении интенсивной терапии с участием квалифицированного сестринского персонала и с полноценной медицинской помощью.

Пациент, его одежда и все контактные лица должны быть обработаны против вшей как при эпидемическом тифе.

4. Клещевой возвратный тиф. Аргасовые клещи (Ornithodoros spp.) передают В. duttonii (и другие виды боррелий) через слюну, питаясь кровью человека. Ночлег в сараях повышает риск инфицированности, так как клещ прячется в щелях днем и кусает людей ночью. Грызуны являются резервуаром во всех частях света, кроме Восточной Африки, где резервуаром служат люди. Клинические проявления сходны с симптомами эпидемического возвратного тифа, но микроорганизмы при темнопольной микроскопии выявляются у меньшего числа пациентов.

Необходим семидневный курс (вследствие более высокой частоты рецидивов, чем при эпидемическом возвратном тифе) лечения тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) или эритромицином (500 мг 4 раза в сутки).

б) Лептоспироз:

1. Микробиология и эпидемиология. Лептоспироз — один из наиболее распространенных зоонозов. Развитию заболевания способствуют тропический климат и наводнения в сезон дождей, но он встречается во всем мире. Лептоспиры представляют собой свернутые в плотную спираль нитевидные микроорганизмы длиной около 5—7 мкм, которые активно передвигаются, каждый конец загнут крючком. Leptospira interrogans патогенна для человека. Род можно разделить более чем на 200 сероваров (подтипов), относящихся к 23 серогруппам.

Лептоспироз, по-видимому, повсеместно распространен в дикой природе и встречается у многих домашних животных. Микроорганизмы могут сохраняться в извилистых канальцах почек неопределенно долго и в огромных количествах попадают в мочу, но при этом инфекция протекает бессимптомно. Наиболее частыми хозяевами являются грызуны, особенно серые крысы (Rattus norvegicus). Отдельные серогруппы лептоспир связаны с определенными хозяевами: например, L. ictero-haemorrhagiae является классическим паразитом крыс, a L. canicola — собак. Тем не менее взаимосвязи «хозяин—серогруппа» могут существенно не совпадать.

Лептоспиры способны проникать в организм человека через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, но проникновение облегчается при наличии порезов и ссадин. Длительное пребывание в загрязненной воде также будет способствовать инвазии, так как спирохета может выживать в воде в течение нескольких месяцев. Лептоспироз распространен в тропиках, а также может возникать у любителей пресноводных видов спорта.

2. Клиническая картина. После относительно короткой бактериемии микроорганизмы распределяются по всему организму, главным образом в почках, печени, мозговых оболочках и головном мозге. Инкубационный период в среднем составляет 1—2 нед. Можно выделить четыре основных клинических синдрома, симптомы могут затрагивать различные системы органов (рис. 4).

- Бактериемический лептоспироз. Бактериемия при инфицировании любой серогруппой спирохет может вызывать неспецифические проявления: недомогание с высокой лихорадкой, слабость, мышечные боли и болезненность в области голеней и спины, сильные головные боли и фотофобию, а иногда диарею и рвоту. Конъюнктивальная гиперемия является единственным объективным симптомом, выявляемым при осмотре. Заболевание заканчивается примерно через 1 нед или переходит в одну из других форм инфекции.

- Асептический менингит. Эту болезнь, классически связанную с инфицированием L. camcola, очень трудно отличить от вирусного менингита. Конъюнктивы могут быть гиперемированы, но других отличительных признаков не наблюдается. Лабораторные изменения включают нейтрофильный лейкоцитоз, патологические лабораторные показатели функции печени и периодическое обнаружение альбумина и цилиндров в моче.

- Желтушный лептоспироз (болезнь Вейля). Менее 10% симптоматических случаев инфекции проявляются выраженной желтушностью. Болезнь Вейля (в РФ — болезнь Васильева—Вейля) является тяжелой и жизнеугрожающей формой заболевания, характеризующейся лихорадкой, кровоизлияниями, желтухой и острым повреждением почек. Часто наблюдается конъюнктивальная гиперемия. У пациента может быть преходящая эритематозная пятнистая сыпь, но характерные изменения кожи включают пурпуру и большие кровоподтеки.

В тяжелых случаях могут возникать носовые кровотечения, кровавая рвота и мелена или кровотечение в плевральную полость, в перикард или в субарахноидальное пространство. Тромбоцитопения, связанная, по-видимому, с активацией эндотелиальных клеток, а также адгезией и агрегацией тромбоцитов, отмечается в 50% случаев. Отмечается выраженная желтуха, гепатомегалия, но обычно признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии практически отсутствуют.

Острое повреждение почек, вызванное преимущественно нарушением почечной перфузии и острым канальцевым некрозом, проявляется олигурией или анурией с появлением альбумина, эритроцитов и цилиндров в моче.

Болезнь Вейля также может сопровождаться миокардитом, энцефалитом и асептическим менингитом. Увеит и ирит могут развиться через несколько месяцев после мнимого клинического выздоровления.

- Легочный синдром. Этот синдром уже давно известен на Дальнем Востоке и был описан во время вспышки лептоспироза в Никарагуа. Он характеризуется кровохарканьем, очаговыми инфильтратами в легких на рентгенограмме органов грудной клетки и дыхательной недостаточностью. Могут развиться тотальная двусторонняя консолидация легких и ОРДС с полиорганной недостаточностью и высоким уровнем летальности (более 50%).

3. Диагностика. Полиморфноядерный лейкоцитоз при тяжелой инфекции сопровождается тромбоцитопенией и повышением активности КФК в крови. У пациентов с желтухой наблюдается гепатит и может быть увеличено протромбиновое время. В СМЖ при лептоспирозном менингите отмечается клеточный ответ, умеренное повышение уровня белка и нормальное содержание глюкозы. Часто наблюдается острое повреждение почек вследствие интерстициального нефрита.

В тропических странах дифференциальную диагностику нужно проводить с лихорадкой денге, малярией, брюшным тифом, лихорадкой цуцугамуши и хантавирусной инфекцией.

Диагностика лептоспироза основана на выделении возбудителя, серологических тестах или обнаружении специфической ДНК. Однако в целом это заболевание, по-видимому, диагностируется не всегда.

• Микробиологическое исследование крови, скорее всего, будет положительным, если кровь взята до 10-го дня болезни. Необходимы специальные среды, а бактериальный рост может происходить в течение нескольких недель.

• Лептоспиры появляются в моче в течение 2-й недели болезни, и у пациентов, не получавших лечения, могут обнаруживаться при микробиологическом исследовании в течение нескольких месяцев.

• Серологические тесты имеют диагностическое значение при выявлении сероконверсии или четырехкратного нарастания титра антител. Реакция микроагглютинации является оптимальным исследованием и может давать положительные результаты к концу 1-й недели болезни. Однако ИФА для выявления IgM и иммунофлуоресцентные методы провести проще, чем специфичную иммунохроматографическую экспресс-диагностику, но они обладают средней чувствительностью в 1-ю неделю болезни.

• Обнаружение ДНК лептоспир с помощью ПЦР возможно в крови при раннем проявлении симптомов заболевания, а в моче — начиная с восьмого дня болезни и в течение многих последующих месяцев.

4. Лечение и профилактика. Крайне важен надлежащий уход за пациентом. При кровотечении необходимы проведение гемотрансфузии и тщательный контроль почечной функции, резкое нарушение которой является частой причиной смерти. Острое повреждение почек потенциально обратимо при надлежащем лечении, таком как гемодиализ. В большинстве случаев выздоровление наступает самостоятельно.

Терапия пероральным доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед) или в/в пенициллином (900 мг 4 раза в сутки в течение 1 нед) эффективна, но не может предотвратить развитие почечной недостаточности. Парентеральный цефтриаксон (1 г/сут) обладает аналогичной эффективностью, что и пенициллин. Возможно развитие реакции Яриша—Герксхай -мера, но обычно она слабо выражена. Увеит лечат комбинацией системных антибиотиков и местных глюкокортикоидов. Рутинное использование глюкокортикоидов при лечении лептоспироза нецелесообразно.

Исследования у военнослужащих показали, что заражение L. interrogans можно предотвратить, если профилактически принимать доксициклин по 200 мг в неделю.

в) Чума. Чуму вызывает Yersinia pestis, небольшая грамотрицательная палочка, которая передается между грызунами через блох. При заражении домашних крыс инфицированные блохи могут кусать человека. Охотники и звероловы могут заразиться чумой от грызунов. На поздних стадиях чумы у человека Y. pestis может выделяться с мокротой и распространяться от человека к человеку воздушно-капельным путем, вызывая легочную чуму.

Эпидемии чумы, известные как «черная смерть», происходили с древних времен. Часто говорят, что первый признак чумы — появление мертвых крыс. Очаги чумы широко распространены по всему миру, в том числе в США; случаи заболевания людей регистрируются примерно в 10 странах в год (рис. 5).

Y. pestis является потенциальным биологическим оружием из-за возможности распространения от человека к человеку и высокой смертности, связанной с легочной чумой.

1. Клиническая картина. Микроорганизмы, проникшие через кожу, быстро перемещаются в дренирующие лимфатические узлы, где они вызывают тяжелую воспалительную реакцию, иногда с геморрагическими проявлениями. Если инфекция не локализована, возникает сепсис и появляются некротические, гнойные или геморрагические очаги во многих органах и системах. Далее развиваются олигурия и шок, а ДВС-синдром может привести к массивному кровотечению. Вдыхание Y. pestis вызывает альвеолит. Инкубационный период составляет 3—6 дней, но при легочной чуме он короче.

- Бубонная чума. При этой наиболее частой форме заболевания начало обычно внезапное, с ознобом, высокой лихорадкой, сухостью кожи и сильной головной болью. Вскоре появляются боль и припухлость в области пораженных лимфатических узлов. Пах является наиболее распространенным местом этого бубона, состоящего из опухших лимфатических узлов и окружающей ткани. Некоторые случаи протекают относительно легко, но у большинства пациентов быстро нарастает интоксикация, которая проявляется учащением пульса, гипотонией и делирием. Обычно пальпируется селезенка.

- Септическая чума. При отсутствии бубона состояние пациентов обычно быстро ухудшается, а смертность остается высокой. Пожилые люди более склонны к развитию данной формы болезни. Развивается интоксикация, и возможны желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе и диарея. Может возникнуть ДВС-синдром, проявляющийся кровотечением различной локализации или из поврежденных мест, а также кровоподтеками.

Гипотония, шок, почечная недостаточность и ОРДС нередко приводят к дальнейшему ухудшению. Менингит, пневмония и отхождение мокроты, окрашенной кровью и содержащей Y pestis, могут осложнять септическую и иногда бубонную чуму.

- Легочная чума. После первичного инфицирования через легкие начало заболевания резкое, с кашлем и одышкой. Вскоре пациент начинает откашливать обильную, окрашенную кровью, пенистую, крайне заразную мокроту, развивается цианоз и наступает летальный исход. Рентгенография органов грудной клетки выявляет двусторонние инфильтраты, которые могут быть узловыми и прогрессировать до ОРДС-подобной картины.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Возбудитель может быть выделен из аспиратов крови, мокроты и бубона. Для быстрой диагностики мазки из этих областей окрашивают по Граму, Гимзе и Вейсону (последний метод содержит метиленовый синий). Y. pestis выглядит как биполярно окрашенная коккобацилла, которую иногда сравнивают с булавкой. Мазки также можно использовать для обнаружения антигена методом иммунофлуоресценции с применением антиген-специфических антител к F1 Y. pestis.

Диагноз может быть подтвержден на основании сероконверсии или при однократном выявлении высокого титра (более 128) антител к F1 в сыворотке крови. Метод обнаружения ДНК с помощью ПЦР находится в стадии изучения.

Согласно международным медико-санитарным правилам, чума является заболеванием, подлежащим немедленному репортированию.

3. Лечение. При подозрении на чуму на основании клинических и эпидемиологических данных лечение должно быть начато сразу же, даже до забора образцов для лабораторной диагностики. Препаратами выбора являются стрептомицин (1 г 2 раза в сутки) или гентамицин (1 мг/кг 3 раза в сутки). Альтернативными препаратами являются тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) и хлорамфеникол (12,5 мг/кг 4 раза в сутки). Фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин) могут быть столь же эффективными, но клинический опыт их применения ограничен. Также может потребоваться лечение острой недостаточности кровообращения, ДВС-синдрома и гипоксии.

4. Профилактика и инфекционный контроль. Следует контролировать популяции крыс и блох. В эндемичных районах люди должны избегать обработки и снятия шкуры с диких животных. Пациент подлежит изоляции в течение первых 48 ч или до начала клинического улучшения. Посетители должны надевать халаты, маски и перчатки. Контактные лица с симптомами или без симптомов, которые были в тесном контакте с пациентом с легочной чумой, обязаны получить антибиотикопрофилактику (доксициклин по 100 мг или ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней.

Рекомбинантная субъединичная вакцина (белковые антигены F1+V) находится в стадии разработки.

г) Листериоз. Listeria monocytogenes — это грамположительная бацилла, обитающая в окружающей среде, которая может контаминировать пищу. Вспышки были связаны с употреблением сырых овощей, мягких сыров, недостаточно термически обработанной курицы, рыбы, мяса и паштетов. Бактерия характеризуется «холодовым обогащением», растет быстрее, чем другие контаминирующие бактерии во время инкубации в холодильнике. Хотя у иммунокомпетентных людей были зарегистрированы вспышки пищевого гастроэнтерита, листерии вызывают и более серьезную инвазию, особенно у беременных, пожилых людей (старше 55 лет) и у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Во время беременности, помимо системных проявлений (лихорадки и миалгии), листериоз вызывает хориоамнионит, гибель плода, выкидыши и инфекцию новорожденных. У других восприимчивых людей он приводит к системным проявлениям вследствие бактериемии без очаговых проявлений. Менингит, похожий на любой другой бактериальный менингит, но с нормальным уровнем глюкозы в СМЖ, является следующим, наиболее частым проявлением; в СМЖ обычно отмечается увеличение числа нейтрофилов, но иногда повышается только количество моноцитов.

1. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Диагноз ставится на основании микробиологического исследования крови и СМЖ. Возбудитель легко растет в культуральных средах.

Наиболее эффективная схема лечения включает комбинацию амоксициллина (или ампициллина) в/в и аминогликозида. У лиц с аллергией на пенициллин может использоваться комбинация сульфаметоксазола/триметоприма. Цефалоспорины неэффективны при данной инфекции, поскольку возбудитель обладает врожденной резистентностью к ним, что важно при эмпирическом лечении менингита.

Правильная обработка продуктов перед едой является основой профилактики листериоза. Беременным рекомендуется избегать употребления продуктов из группы высокого риска, в том числе мягких сыров.

д) Брюшной тиф и паратифы. Брюшной тиф и паратифы, передаваемые фекально-оральным путем, являются частыми причинами лихорадки в Индостане, странах Африки к югу от Сахары и Латинской Америке. В других местах они встречаются относительно редко. Эти заболевания вызываются Salmonella typhi и Salmonella paratyphi A и В. После нескольких дней бактериемии возбудители локализуются преимущественно в лимфоидной ткани тонкой кишки, что приводит к типичному поражению пейеровых бляшек и фолликулов.

Сначала происходит их отек, затем они изъязвляются и обычно заживают. После клинического выздоровления около 5% пациентов становятся хроническими носителями (то есть продолжают выделять бактерии в течение 1 года); возбудитель может жить в желчном пузыре месяцами или годами и периодически выделяться с калом и реже с мочой.

1. Клиническая картина:

- Брюшной тиф. Клинические проявления перечислены в табл. 42. Инкубационный период обычно составляет около 10—14 дней, но может быть более продолжительным, а начало может развиваться постепенно. Температура тела поднимается поэтапно в течение 4 или 5 дней с недомоганием, усилением головной боли, сонливостью и болями в конечностях. Отек лимфоидной ткани вокруг илеоцекального перехода может вызвать запор, хотя у детей в начале болезни возможны диарея и рвота. Обращает на себя внимание достаточно редкий пульс на высоте лихорадки, то есть отмечается относительная брадикардия.

В конце первой недели на верхней части живота и на спине может появиться сыпь в виде редких, слегка приподнятых розово-красных пятен, которые исчезают при надавливании. Они обычно заметны только на белой коже. Отмечаются кашель и носовые кровотечения. Примерно на 7— 10-й день можно пропальпировать селезенку. Запор сменяется диареей и вздутием живота с болезненностью при пальпации. Могут развиться бронхит и нарушения сознания (делирий). Без лечения к концу 2-й недели состояние пациента может ухудшиться до крайне тяжелого.

- Паратиф. Течение заболевания обычно короче по продолжительности и более легкое по сравнению с брюшным тифом, однако начало заболевания часто бывает более резким, с острым энтеритом. Сыпь может быть более интенсивной, а кишечные осложнения наблюдаются реже.

2. Осложнения. Осложнения перечислены в табл. 43. Возможны кровотечение и перфорация изъязвленных пейеровых бляшек в конце 2-й или на 3-й неделе болезни. Снижение температуры тела до нормального уровня или субфебрильных значений может быть ложным признаком выздоровления у пациентов с кишечным кровотечением. Другие осложнения могут поражать почти любую систему органов из-за бактериемии, которая наблюдается в течение первой недели. Инфекция костей и суставов нередка у детей с серповидноклеточной анемией.

3. Лабораторные и инструментальные исследования. На первой неделе диагностика может быть затруднена, так как во время инвазивной стадии с бактериемией отмечаются только симптомы генерализованной инфекции, без местных признаков поражения. Как правило, обнаруживается лейкопения. Микробиологическое исследование крови позволяет поставить диагноз, а повторные посевы крови увеличивают вероятность получения положительного результата. Микробиологическое исследование кала часто бывает положительным на 2-й и 3-й неделе. Реакция Видаля позволяет обнаружить антитела к антигенам О и Н, но не является специфичной.

4. Лечение. Антибиотикотерапия должна быть основана на определении чувствительности in vitro. Хлорамфеникол (500 мг 4 раза в сутки), ампициллин (750 мг 4 раза в сутки) и ко-тримоксазол (2 таблетки или в/в эквивалентная доза) 2 раза в сутки считаются малоэффективными из-за резистентности во многих регионах мира, особенно в Индии и Юго-Восточной Азии.

Фторхинолоны являются препаратами выбора (например, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки), если скрининговый тест с налидиксовой кислотой указывает на наличие чувствительности, однако резистентность к данным антибиотикам встречается часто, особенно в Индостане и Великобритании. Цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон и цефотаксим) являются возможной альтернативой, но обладают чуть меньшей эффективностью. Азитромицин (500 мг 1 раз в сутки) может быть альтернативой при наличии резистентности к фторхинолонам, но не применяется при тяжелом течении заболевания. Лечение следует продолжать в течение 14 дней. Лихорадка может сохраняться до 5 дней с момента начала специфической терапии. Даже при эффективной терапии сохраняется опасность развития осложнений, рецидива заболевания и формирования носительства.

Хронических носителей ранее лечили ципрофлоксацином в течение 4 нед, но на основании антибиотикочувствительности может проводиться другая антибактериальная терапия с альтернативной продолжительностью лечения. Может быть рассмотрена необходимость выполнения холецистэктомии.

5. Профилактика. Улучшение санитарно-гигиенических условий и условий жизни снижает заболеваемость брюшным тифом. Лица, выезжающие в страны, где кишечные инфекции являются эндемичными, должны быть привиты одной из трех доступных вакцин против брюшного тифа (две инактивированные инъекционные и одна пероральная живая аттенуированная).

е) Туляремия. Туляремия — это преимущественно зоонозное заболевание Северного полушария. Оно вызывается высококонтагиозной грамотрицательной палочкой Francisella tularensis. F. tularensis передается трансовариально (передача от родителя к потомству) у клещей, что обеспечивает ее персистирование в природе без абсолютной потребности в резервуаре в виде зараженного животного. Туляремия представляет собой потенциальное биологическое оружие. Дикие кролики, грызуны и домашние собаки и кошки являются возможными резервуарами, а переносчиками служат клещи, комары или другие жалящие насекомые, например мухи.

Инфицирование происходит при укусе членистоногих или животных либо через ссадины на коже при контакте с зараженными животными, почвой или водой. Наиболее распространенная язвенножелезистая (синоним — язвенно-бубонная) форма (70—80%) характеризуется изъязвлением кожи с регионарной лимфаденопатией. Существует также железистая (бубонная) форма заболевания. Кроме того, вдыхание возбудителя может привести к развитию легочной формы туляремии, проявляющейся пневмонией.

В редких случаях местом проникновения инфекции может быть конъюнктива, что приводит к возникновению язвенно-узелкового конъюнктивита с регионарной лимфаденопатией [глазо-железистая (или глазобубонная) форма]. Тифоидная туляремия является редкой и тяжело протекающей формой туляремии с рвотой, диареей и гепатоспленомегалией, которая может осложняться пневмонией и менингитом.

1. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Однократное повышение (не менее 1:160) или четырехкратное нарастание титра антител к туляремии в течение 2—3 нед при реакции агглютинации in vitro подтверждает диагноз. Вероятность выявления бактерий в очагах поражения крайне низка. Методы экспресс-диагностики для обнаружения ДНК находятся в разработке.

Лечение состоит из 10—21-дневного курса парентеральных аминогликозидов, стрептомицина (7,5—10,0 мг/кг 2 раза в сутки) или гентамицина (1,7 мг/кг 3 раза в сутки), альтернативная терапия включает доксициклин или ципрофлоксацин.

ж) Мелиоидоз. Мелиоидоз вызывает Burkholderia pseudomallei — сапрофит, живущий в почве и воде (рисовые поля). Заражение происходит путем инокуляции или ингаляции, что приводит к бактериемии, сопровождающейся образованием абсцессов в легких, печени и селезенке. Особенно восприимчивы к инфекции пациенты с сахарным диабетом, мочекаменной болезнью, талассемией и тяжелыми ожогами. Заболевание наиболее распространено в Юго-Восточной Азии и Северной Австралии и характеризуется высоким уровнем летальности. Мелиоидоз может манифестировать спустя годы или десятилетия после первоначального заражения.

1. Клиническая картина. Пневмония — самый частый вариант клинического проявления мелиоидоза, но также возможно образование локализованных кожных узелков и абсцессов или развитие сепсиса, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Могут наблюдаться диарея и гепатоспленомегалия. Рентгенологическая картина грудной клетки может напоминать кавернозный ТБ. При хронических формах возникают множественные абсцессы в подкожной клетчатке, печени, селезенке и костях, что сопровождается значительной потерей массы тела.

2. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Выделить В. pseudomallei позволяет микробиологическое исследование крови, мокроты или гноя с использованием селективных сред (например, агар Эшдауна). Латексная агглютинация была разработана как диагностический экспресс-тест в Таиланде, также существуют тесты на основе ПЦР. Реакция непрямой гемагглютинации может помочь при диагностике заболевания у путешественников, однако большинство людей, проживающих в эндемичных районах, серопозитивны.

При остром течении заболевания быстрое начало эмпирической терапии позволяет спасти жизнь пациенту. Цефтазидим (100 мг/кг или 2 г 3 раза в сутки) или меропенем (0,5—1,0 г 3 раза в сутки) назначают на 2—3 нед с последующей поддерживающей терапией ко-тримоксазолом (сульфаметоксазолом по 1600 мг и триметопримом по 320 мг 2 раза в сутки) или доксициклином по 200 мг ежедневно в течение 3—6 мес. Абсцессы следует дренировать хирургическим способом.

з) Актиномикозы. Нокардиоз. Нокардиоз — это редкая инфекция, вызываемая аэробными актиномицетами рода Nocardia, обитающими в почве. Заражение чаще всего происходит вследствие прямой инокуляции при травме или иногда при вдыхании или проглатывании. Нокардиоз может привести к образованию ограниченных кожных язв или узлов, чаще всего на нижних конечностях. Хроническая инфекция с развитием деструктивных процессов в тропических странах может привести к актиномицетоме, поражающей мягкие ткани и иногда проникающей в кости. Актиномицетома также может быть обусловлена другими аэробными актиномицетами, а сходный клинический синдром — эумицетома — вызываться нитчатыми грибами. Оба заболевания обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

Генерализованная форма нокардиоза, чаще всего у людей с ослабленным иммунитетом, приводит к гнойным поражениям с образованием абсцессов легкого и головного мозга.

При микроскопии Nocardia spp. видны как длинные нитевидные ветвящиеся грамположительные палочки, которые являются кислотоустойчивыми. Они легко культивируются, но требуют длительной инкубации.

Лечение генерализованной инфекции проводится на основании результатов определения чувствительности и обычно требует комбинации имипенема с цефтриаксоном, амикацином или ко-тримоксазолом, часто в течение 6—12 мес или дольше. Меропенем, тигециклин, линезолид и миноциклин также могут применяться при тяжелых формах заболевания, при аллергии или когда непереносимость препятствует применению препаратов первого ряда. Абсцессы по возможности дренируют хирургическим путем. Ограниченную кожную инфекцию обычно лечат одним препаратом в течение 1—3 мес. Лечение актиномицетомы обсуждается в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

Актиномицеты Актиномицеты (Actinomyces spp.) представляют собой анаэробные бактерии рода Actinomycetes, которые являются представителями микробиоты полости рта. Они способны вызывать глубокие гнойные инфекции области головы и шеи (шейно-лицевой актиномикоз) и легких (торакальный актиномикоз). Они также вызывают образование гнойных очагов в малом тазу, связанных с внутриматочными контрацептивами. Современные диагностические методы показывают, что актиномикоз вызывается различными видами Actinomyces, наиболее распространенным из которых является Actinomyces israelii. Лечение подтвержденного заболевания требует длительного (около 6— 12 мес) назначения пенициллина или доксициклина. На ранней стадии могут быть эффективны более короткие курсы антибиотиков.

- Также рекомендуем "Желудочно-кишечные бактериальные инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2023