Микобактериальные инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Туберкулез. ТБ преимущественно (хотя и не исключительно) является заболеванием дыхательной системы и описан в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Лепра. Лепра (проказа, болезнь Хансена) — это хроническое гранулематозное заболевание, поражающее кожу и периферические нервы и вызываемое Mycobacterium leprae — медленно растущей микобактерией, которая не может быть культивирована in vitro.
Клинические проявления определяются степенью выраженности клеточного иммунитета пациента по отношению к М. leprae (рис. 1). Высокий уровень клеточного иммунитета с элиминацией возбудителя лепры вызывает туберкулоидную лепру, тогда как отсутствие клеточного иммунитета приводит к лепроматозной лепре. Осложнения возникают вследствие неврологических нарушений, иммунологических реакций и бактериальной инфильтрации.
Рисунок 1. Лепра: механизмы повреждения и пораженные ткани. Патогенез, обозначенный пунктирной линией, характерен для заболевания лепроматозного конца спектра, а патогенез, обозначенный сплошной линией, — для туберкулоидного конца спектра. Они пересекаются в центре, где, кроме всего прочего, нестабильность предрасполагает к развитию лепроматозных реакций 1-го типа. На пике в центре ни рост бактерий, ни клеточный иммунитет не имеют преимущества. ПЛ — пограничная лепроматозная форма; ПТ — пограничная туберкулоидная форма
Больные лепрой часто подвергаются стигматизации, поэтому использование слова «прокаженный» недопустимо.
1. Эпидемиология и пути передачи. Около 4 млн человек страдают лепрой, и ежегодно регистрируется около 750 000 новых случаев заболевания. Около 70% пациентов с лепрой проживают в Индии, эта болезнь эндемична для Бразилии, Индонезии, Мозамбика, Мадагаскара, Танзании и Непала.
Без лечения пациенты с лепрой выделяют бациллы из носа. Заражение происходит при вдыхании, после чего возбудитель гематогенно распространяется в кожу и периферические нервы. Инкубационный период составляет 2—5 лет для туберкулоидной формы и 8—12 лет — для лепроматозной формы. Заболеваемость лепрой достигает максимума в 10—14 лет и чаще встречается у мужчин и лиц, контактирующих с пациентами в домашних условиях.
2. Патогенез. М. leprae обладает тропностью к шванновским клеткам и кожным макрофагам. При туберкулоидной лепре эффективный клеточный иммунитет контролирует размножение бактерий (олигобациллярность) и обеспечивает организованную форму эпителиоидных гранулем. При лепроматозной лепре наблюдается массивное размножение бактерий (полибациллярность), например, в шванновских клетках и периневрии.
Между этими двумя крайними вариантами находится совокупность форм заболевания от пациентов с умеренной активностью клеточного иммунитета (пограничная туберкулоидная форма) до пациентов с небольшим клеточным ответом (пограничная лепроматозная форма).
Иммунологические реакции эволюционируют по мере развития иммунного ответа и изменений бактериального антигенного стимула, особенно у пациентов с пограничными формами. Реакции гиперчувствительности замедленного типа вызывают реакции 1-го типа (реверсивные), в то время как иммунные комплексы участвуют в реакциях 2-го типа (лепрозная узловатая эритема).
У пациентов с коинфекцией ВИЧ и лепры наблюдаются типичные кожные поражения для ле-проматозной и туберкулоидной лепры и типичная гистологическая картина лепры с образованием гранулем. Удивительно, что даже при низком количестве циркулирующих CD4 может наблюдаться туберкулоидная лепра без очевидного сдвига в сторону лепроматозной лепры.
3. Клиническая картина. В табл. 45 перечислены основные особенности лепры. Типы лепры сравниваются в табл. 46.
• Кожа. Наиболее частые виды поражения кожи — пятна или бляшки. У пациентов с туберкулоидной формой отмечается несколько гипопигментированных очагов (рис. 2, А). При лепроматозной форме лепры появляются папулы, узелки или диффузная инфильтрация кожи. Начальные очаги поражения плохо определяются, постепенно кожа становится инфильтрированной и утолщенной. Утолщение кожи лица приводит к характерным «львиным» чертам (рис. 2, В).
Рисунок 2. Клинические проявления лепры: А — туберкулоидная лепра. Одиночный очаг с четким активным краем и отсутствием чувствительности внутри образования; B — лепроматозная лепра. Распространенные узелки и инфильтрация с утратой бровей. У этого человека также имеется рано развившееся западение спинки носа; C — пограничная туберкулоидная лепра с тяжелым поражением периферических нервов. У этого мальчика имеется несколько четко очерченных гипопигментированных пятен с отсутствием чувствительности. У него тяжелое поражение нервов с вовлечением локтевого и срединного нервов, из-за чего он получил сильные ожоги рук; D — реверсивные (тип 1) реакции. Эритематозные, отечные очаги на коже
• Отсутствие чувствительности. В очагах поражения кожи повреждаются мелкие чувствительные и вегетативные нервные волокна, что приводит к локальной утрате чувствительности и нарушению потоотделения. Чувствительность может утрачиваться при повреждении крупных периферических нервов. При лепроматозной форме лепры также часто наблюдается сенсорная невропатия по типу перчаток и носков.
• Поражение нервов. Периферические нервные стволы поражаются в предрасположенных местах. Это локтевой (локоть), срединный (запястье), лучевой (плечевая кость), задний кожный (запястье), общий малоберцовый (колено), задний большеберцовый и икроножный (лодыжка), лицевой (скуловая дуга) и большой ушной (задний треугольник шеи) нервы. Повреждение периферических нервных стволов приводит к характерным симптомам с регионарной утратой чувствительности и развитием мышечной дисфункции (рис. 2, С).
Все эти нервы должны быть обследованы в отношении утолщения и болезненности с проверкой моторной и сенсорной функции. ЦНС при этом не страдает.
• Поражение глаз. Слепота является крайне тяжелым осложнением для пациентов, уже утративших чувствительность кистей и стоп. Закрытие века нарушается при поражении лицевого нерва. Повреждение тройничного нерва вызывает утрату чувствительности роговицы и конъюнктивы, в результате роговица становится восприимчивой к травмам и изъязвлениям.
• Другие симптомы. Могут поражаться различные органы. Западение спинки носа возникает вследствие бактериального разрушения носового хряща и кости. Диффузная инфильтрация яичек вызывает их атрофию и острый орхит, возникающий при реакциях 2-го типа. Это приводит к азооспермии и гипогонадизму.
- Лепроматозные реакции. Лепроматозные реакции (табл. 47) — это симптомы, накладывающиеся на основные клинические проявления, перечисленные в табл. 45.
• Реакции 1-го типа реверсивные). Они встречаются у 30% пограничных пациентов (ВТ, BB и BL — см. ниже) и представляют собой реакции гиперчувствительности замедленного типа. Кожные очаги становятся эритематозными (рис. 2, D). Периферические нервы чувствительны и болезненны, с внезапной утратой нервной функции. Эти реакции могут возникать самопроизвольно, после начала лечения, а также по завершении комбинированной лекарственной терапии.
• Реакции 2-го типа (лепрозная узловатая эритема). Эти реакции отчасти связаны с отложением иммунных комплексов и возникают у пациентов с BL и LL, которые образуют антитела и несут высокую антигенную нагрузку. Они проявляются недомоганием, лихорадкой и высыпанием в виде мелких розовых узелков на лице и конечностях. Часто развиваются ирит и эписклерит. Другими признаками являются острый неврит, лимфаденит, орхит, боль в костях, дактилит, артрит и протеинурия. Лепрозная узловатая эритема может продолжаться с перерывами в течение нескольких лет.
- Пограничные формы. При пограничныхтуберкулоидных формах (ВТ) очаги поражения кожи более многочисленны, чем при туберкулоидной форме, и наблюдаются более тяжелое повреждение нервов и высокий риск реакций 1-го типа. При пограничной диморфной форме (ВВ) кожные очаги многочисленны и различаются по размеру, форме и распределению; характерны кольцевидные очаги и повреждение нервов различной степени выраженности. При пограничных лепроматозных формах (BL) на коже отмечаются обильные мелкие пятна и имеется широкий спектр неврологических поражений, отмечаются реакции как 1-го, так и 2-го типа.
Чистая туберкулоидная лепра (то есть без кожных очагов) встречается главным образом в Индии и выявляется у 10% общего числа пациентов. Отмечается асимметричное поражение периферических нервов без видимых кожных очагов. При биопсии нервов выявляются все виды лепры.
4. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз ставится клинически на основании типичных симптомов лепры и подтверждается обнаружением кислотоустойчивых бацилл в мазках из надрезов кожи или типичной гистологической картиной при биопсии кожи. Мазки из надрезов кожи получают путем соскоба кожного материала на предметное стекло. Затем мазки окрашивают на кислотоустойчивые бактерии, подсчитывают их количество в поле зрения при большом увеличении и получают оценку по логарифмической шкале (0—6) — бактериальный индекс.
Мазки необходимы для подтверждения диагноза и контроля за ответом на лечение. Ни серологические исследования, ни ПЦР не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики.
5. Лечение. Принципы лечения приведены в табл. 48. Все больные лепрой нуждаются в комбинированной лекарственной терапии с использованием рекомендуемой схемы первой линии (табл. 49).
Рифампицин — бактерицидное средство с высокой активностью в отношении М. leprae, но его всегда следует назначать в сочетании с другими противолепрозными препаратами, поскольку одномоментная мутация может вызвать резистентность. Дапсон является бактериостатическим препаратом. Он часто вызывает легкий гемолиз и редко — анемию. Клофазимин — красный жирорастворимый кристаллический краситель, слабо бактерицидный в отношении М. leprae.
Изменение цвета кожи (от красного до пурпурно-черного) и ихтиоз являются неприятными побочными эффектами, особенно у пациентов с бледным цветом кожи. Были предложены новые бактерицидные препараты против М. leprae, в частности фторхинолоны (пефлоксацин и офлоксацин). Также могут быть использованы миноциклин и кларитромицин. Эти антибиотики в настоящее время признаны препаратами 2-й линии. Миноциклин вызывает серую пигментацию кожных очагов.
Хотя однократный курс лечения олигобациллярной лепры менее эффективен, чем традиционный шестимесячный, он является перспективной схемой лечения в очагах заболевания, рекомендуемой ВОЗ.
Лепроматозные реакции лечат в соответствии с принципами, представленными в табл. 47. Также можно использовать хлорохин.
- Обучение пациентов. Обучение чрезвычайно важно, и пациенты должны быть проинформированы о том, что по завершении 3 дней химиотерапии они незаразны и могут вести нормальную общественную жизнь. Следует подчеркнуть, что грубые деформации не являются неизбежными.
Пациенты с утратой чувствительности в кистях и ступнях должны избегать ожогов и тщательно лечить любые незначительные травмы. Важно подбирать удобную обувь. Физиотерапия помогает сохранять диапазон движений пораженных мышц и смежных суставов.
6. Прогноз. Без лечения туберкулоидная лепра имеет хороший прогноз: она может пройти самостоятельно, а повреждение периферических нервов ограничено. Лепроматозная лепра (LL) — прогрессирующее заболевание с высокой частотой осложнений при отсутствии лечения.
После лечения большинство пациентов, особенно те, у кого не было поражения периферических нервов на момент постановки диагноза, чувствуют себя хорошо, а кожные очаги исчезают. У пациентов с пограничными формами есть риск развития реакций 1-го типа, которые могут привести к тяжелому поражению нервов.
7. Профилактика и контроль. Стратегия предыдущих кампаний по централизованному контролю лепры была заменена комплексными программами. Во многих странах работники первичного звена медицинской помощи в настоящее время отвечают за выявление случаев заболевания и обеспечение пациентов комбинированной лекарственной терапией. Пока неясно, насколько успешна будет реализация этого проекта, особенно для предотвращения инвалидизации.
Было показано, что вакцинация БЦЖ обеспечивает хорошую, но неустойчивую защиту от лепры; включение убитой М. leprae в БЦЖ не улучшает иммунную защиту.
