Симптомы болезни у беременной - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Одышка. Причины развития одышки во время беременности приведены в табл. 3. Многие женщины при нормально протекающей беременности испытывают незначительную одышку, которую называют физиологической одышкой беременных. Считается, что она опосредована прогестероном, и обычно постепенно нарастает, присутствуя как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке.
Физиологическая одышка не требует обследования, однако при тяжелой и постоянной одышке, сопровождающейся болью в грудной клетке, оно становится необходимым. Диагностический подход при подозрении на ТЭЛА у беременных и небеременных женщин различен. Определение уровня D-димера неинформативно, так как обычно его уровень постепенно нарастает в ходе беременности.
Соответственно, исследованием выбора при подозрении на ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия при нормальной картине по данным рентгенографии органов грудной клетки и КТ-ангиография при выявлении патологических изменений при рентгенографии органов грудной клетки.
б) Боль в грудной клетке. При нормально протекающей беременности боль в грудной клетке обычно не возникает, но в этот период повышается риск развития острого коронарного синдрома и расслоения аорты. Таким образом, при остро возникшей боли в грудной клетке и подозрении на любое из вышеуказанных состояний беременную следует обследовать и лечить в соответствии с общепринятой тактикой.
в) Коллапс. Акушерские причины коллапса включают ТЭЛА, кровотечение и эмболию околоплодными водами. Эмболия околоплодными водами обычно сопровождается коллапсом и тяжелым шоком во время родов или сразу после них, часто осложняясь тяжелой и быстро развивающейся коагулопатией. Дифференцировать эмболию околоплодными водами от других причин коллапса затруднительно, поэтому эмболия околоплодными водами является диагнозом исключения.
Поддерживающее лечение включает оксигенотерапию и коррекцию водноэлектролитного баланса, а также, в ряде случаев, лечение коагулопатии, проведение искусственной вентиляции легких и введение вазопрессоров.
Другой частой причиной коллапса у беременных может стать кровотечение, которое разделяется на дородовое и послеродовое. Дородовое кровотечение — это кровотечение из влагалища, развившееся после 24-й недели беременности. Первичное послеродовое кровотечение возникает в течение первых 24 ч после родов, а вторичное — спустя 24 ч. Кровотечение может протекать латентно, тогда гипотензия, тахикардия и тахипноэ будут развиваться отсроченно.
Поддерживающая терапия включает переливание крови, внутривенное введение плазмозаменителей и оксигенотерапию. Пациенткам с послеродовым кровотечением также могут назначаться утеротонические средства, например окситоцин. Если кровотечение не останавливается, может потребоваться хирургическое вмешательство или рентгеноэндоваскулярная окклюзия.
г) Головная боль. Во время беременности могут возникать мигрень и головная боль напряжения, обследование при подозрении на которые проводится традиционно. Частыми причинами головной боли у беременных является преэклампсия, которую следует выявлять у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), отеками и протеинурией, а также тромбоз церебральных вен, на который могут указывать неврологический дефицит и судороги.
д) Тошнота и рвота. Тошнота и рвота часто встречаются в I триместре беременности и обычно не требуют специального обследования и лечения. Другие причины тошноты и рвоты приведены в табл. 4. Сильная рвота со значительной потерей веса и/или нарушением электролитного баланса может быть проявлением hyperemesis gravidarum (неукротимой рвоты беременных).
е) Отеки. Пастозность голеней может наблюдаться при нормально протекающей беременности, но появление выраженных периферических отеков может быть проявлением преэклампсии. Данное состояние нужно исключать у пациенток с АГ и протеинурией.
ж) Судороги. Причины и лечение судорог во время беременности обобщены в табл. 5. К наиболее частым причинам относят эклампсию, которую следует исключать у пациенток без судорожного анамнеза, имеющих АГ, отеки и протеинурию. Судороги также могут возникать вследствие нарушений водно-электролитного баланса на фоне hyperemesis gravidarum (неукротимой рвоты беременных) и гипогликемии. К другим причинам судорожного синдрома, развивающегося на фоне беременности, следует отнести тромбоз церебральных вен и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.
