Ревматические болезни при беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней
У большинства женщин с ревматическими болезнями беременность протекает благоприятно, однако крайне важным представляется проведение консультации и коррекции медикаментозной терапии до зачатия, оптимизация контроля за симптомами и информирование женщины о рисках, которые несет беременность.
а) Ревматоидный артрит. Женщинам, страдающим ревматоидным артритом, следует пересмотреть медикаментозную терапию; метотрексат, лефлуномид и микофено-лата мофетил следует отменить до зачатия и, при необходимости, заменить другими препаратами (табл. 12). Течение ревматоидного артрита во время беременности часто улучшается, особенно у пациентов с отрицательным анализом на ревматоидный фактор или антитела к циклическому цитрулиновому пептиду.
У женщин с высокой активностью заболевания повышен риск развития преэклампсии, преждевременных родов и недоношенности, что подчеркивает важность поддержания контроля заболевания во время беременности. Глюкокортикоиды, гидроксихлорохин, азатиоприн и сульфасалазин можно назначать в обычном режиме, но использования НПВС после 20-й недели беременности следует избегать (см. табл. 12). Ингибиторы ФНО-α безопасны во время беременности, и при необходимости их применение может быть продолжено для контроля над симптомами заболевания.
Большинство ингибиторов ФНО-α активно транспортируются через плаценту, что может привести при их применении в II и III триместрах беременности к иммуносупрессии у новорожденных. Исключение составляет цертолизумаба пэгол, который представляет собой пегилированное моноклональное антитело и является препаратом выбора для женщин, которым требуется прием ингибиторов ФНО-α во время беременности. Опыт применения других биологических препаратов во время беременности ограничен.
В послеродовом периоде вне зависимости от серологического типа ревматоидного артрита часто возникают обострения заболевания, что затрудняет грудное вскармливание и уход за младенцем. Глюкокортикоиды в виде коротких курсов являются хорошим способом контроля подобных обострений в ожидании повторного назначения других болезньмодифицирующих антиревматиче-ских препаратов, которые могли быть отменены при наступлении беременности.
б) Системная склеродермия. Беременность у женщин с диффузной формой системной склеродермии, возникшей недавно (<4 лет) и протекающей с легочной гипертензией или поражением почек, опасна д ля здоровья матери и плода. Однако при более легких формах заболевания прогноз гораздо лучше (табл. 13). Вследствие вазодилатации во время беременности выраженность синдрома Рейно может уменьшиться, однако симптомы со стороны пищевода усугубляются.
Частота почечных кризов во время беременности обычно не возрастает, но при их развитии следует назначать ингибиторы АПФ. Хотя они обычно противопоказаны при беременности, их потенциальная польза в этой ситуации превышает риск для плода. Назначения глюкокортикоидов, стимулирующих созревание легких у недоношенных детей, у беременных с системной склеродермией по возможности следует избегать, так как они могут провоцировать почечные кризы.
в) Системная красная волчанка. Беременность у женщин с СКВ, особенно при почечной недостаточности, сопряжена с рисками для матери и плода. Повышается риск развития преэклампсии, тромбозов, задержки внутриутробного развития, преждевременных родов, невынашивания и смерти плода. В послеродовом периоде также высок риск обострения СКВ.
Хороший медикаментозный контроль над заболеванием имеет первостепенное значение, поскольку у женщин с СКВ, которые забеременели, находясь в ремиссии по меньшей мере в течение последних 6 мес, реже возникают осложнения, по сравнению с теми, чья беременность пришлась на обострение заболевания. Во время беременности может быть затруднительно оценить степень активность заболевания, потому что такие симптомы, как отеки, алопеция, боль в суставах и утомляемость, возникающие при обострении СКВ, могут отмечать и при нормальном течении беременности. Клинические проявления, указанные в табл. 14, помогают отличить обострение СКВ и преэклампсию от нормально протекающей беременности.
Всем пациенткам с СКВ следует определять титр антител к цитоплазматическому антигену SS-A (Ro) и SS-B (La), так как они могут проникать через плаценту и вызывать у новорожденного полную атриовентрикулярную блокаду или кожную форму волчанки соответственно. До беременности следует проанализировать медикаментозную терапию и убедиться в безопасности применяемых препаратов, а в случае необходимости осуществить их замену (см. табл. 12). Лечение пациентов с антителами к фосфолипидам изложено далее.
г) Антифосфолипидный синдром. При антифосфолипидном синдроме повышен риск неблагоприятных исходов беременности, включая тромбоз, невынашивание беременности, гибель плода и преэклампсию. Это относится к первичному антифосфолипидному синдрому, а также к антифосфолипидному синдрому при заболеваниях соединительной ткани, таких как СКВ. Во время беременности женщинам с антифосфолипидным синдромом следует назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в сочетании с низкомолекулярными гепаринами.
