Сахарный диабет при беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней
У беременных важно тщательно контролировать гликемию, так как сахарный диабет у матери увеличивает риск врожденных пороков развития, мертворождения, преэклампсии, преждевременных родов, потребности в оперативном родовспоможении, неонатальной гипогликемии и госпитализации новорожденного в отделение интенсивной терапии.
а) Гестационный сахарный диабет. Под гестационным диабетом понимают сахарный диабет, который развился или был диагностирован во время беременности. Небольшую часть составляют пациенты, у которых во время беременности развивается сахарный диабет 1-го типа, требующий раннего назначения инсулина, или у которых впервые выявляется сахарный диабет 2-го типа (либо диагностирован манифестировавший до беременности сахарный диабет 2-го типа).
В таких случаях сахарный диабет сохраняется после родов, но у подавляющего большинства беременных речь идет о гестационном диабете, который возникает вследствие невозможности адекватного увеличения секреции инсулина для компенсации индуцированной беременностью инсулинорезистентности. При гестационном диабете нормальная толерантность к глюкозе восстанавливается сразу после родоразрешения. Факторы риска развития гестационного диабета представлены в табл. 11.
Диагноз «гестационный диабет» ставится на основании изменений уровня глюкозы в крови матери, связанных с усилением роста плода. В соответствии с международным консенсусом, значения уровня глюкозы для диагностики гестационного диабета должны быть ниже, чем при диагностике негестационного диабета.
До сих пор не ясно, кому следует проводить скрининг на диабет, поскольку данная стратегия отчасти зависит от популяционного риска. Хорошо известно, что женщинам с высоким риском развития гестационного диабета нужно выполнять пероральный глюкозотолерантный тест на 24-28-й неделе беременности, и в некоторых руководствах рекомендуется проводить скрининг у всех женщин с высоким риском, определяя у них уровень гликированного гемоглобина, глюкозы плазмы натощак и учитывая уровень глюкозы при первом посещении женской консультации.
Следует отметить, что уровень гликированного гемоглобина может неточно указывать на наличие сахарного диабета на ранних сроках беременности и в течение 3 мес после родоразрешения, поскольку он снижается вследствие увеличения скорости обновления эритроцитов.
1. Лечение. Целью лечения является нормализация гликемии матери и снижение риска чрезмерного роста плода. Первый компонент лечения представляет собой коррекцию диеты, в частности, снижение потребления рафинированных углеводов. Женщины с гестационным диабетом должны регулярно осуществлять самоконтроль уровня глюкозы в крови до и после приема пищи. Целевые значения гликемии до приема пищи составляют <5,3 ммоль/л (96 мг/дл), через 1 ч после приема пищи — <7,8 ммоль/л (142 мг/дл), а через 2 ч — <6,0 ммоль/л (109 мг/дл).
При необходимости назначения лекарственной терапии можно использовать метформин, глибенкламид или инсулин. Именно глибенкламид, а не производные сульфонилмочевины использовать предпочтительнее, так как он не проникает через плаценту. Другие пероральные препараты или инъекционные препараты на основе инкретина во время беременности назначать не следует.
После родов уровень глюкозы в крови матери обычно возвращается к уровню, определявшемуся до беременности. В Великобритании в настоящее время рекомендуется определять уровень гликемии натощак у женщин с гестационным диабетом через 6 нед после родов, а концентрацию гликированного гемоглобина для скрининга на сахарный диабет оценивать ежегодно. Это связано с тем, что даже у женщин с нормализацией толерантности к глюкозе в послеродовом периоде имеется повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа с 5-летним риском от 15 до 50% в различных популяциях. Таким образом, всем женщинам с диагностированным гестационным диабетом следует рекомендовать коррекцию диеты и образа жизни для снижения риска развития в будущем сахарного диабета 2-го типа.
б) Беременность у женщин с установленным диагнозом «сахарный диабет». Гипергликемия у матери на ранних сроках беременности (в течение первых 6 нед после зачатия) может неблагоприятно влиять на развитие плода, вызывая пороки развития сердца, почек и деформации скелета, из которых наиболее характерен синдром каудальной регрессии (аномальное развитие дистального отдела позвоночника).
Риск аномалий развития плода равен примерно 2% у женщин без сахарного диабета и около 4% у женщин с хорошо контролируемым сахарным диабетом (гликированный гемоглобин <53 ммоль/моль), но при этом он составляет более 20% для женщин с плохим контролем гликемии (гликированный гемоглобин >97 ммоль/моль). Именно поэтому важно стремиться к достижению хорошего гликемического контроля до наступления беременности. Кроме того, до зачатия следует начинать применение высоких доз фолиевой кислоты (5 мг/сут, а не обычные 400 мкг/сут) для снижения риска развития дефектов нервной трубки.
Что касается гестационного диабета, то женщина должна стараться поддерживать близкий к нормальному уровень глюкозы в крови, избегая при этом гипогликемических состояний, что сводит к минимуму риск чрезмерного роста плода и гипогликемии новорожденных. Тем не менее эти цели часто трудно достижимы. Беременность также связана с повышенным риском кетоацидоза, особенно (но не только) у женщин с сахарным диабетом 1-го типа. Кетоацидоз во время беременности опасен для матери и сопровождается высоким уровнем (10-35%) смертности плода.
Беременность приводит к прогрессированию осложнений сахарного диабета, прежде всего ретинопатии и нефропатии, поэтому на протяжении всей беременности необходим тщательный контроль состояния сетчатки и функции почек. При развитии выраженной протеинурии и/или почечной дисфункции до беременности отмечается заметное увеличение риска преэклампсии, при этом во время беременности функция почек может необратимо ухудшаться. Эти риски необходимо подробно обсудить, прежде чем женщина с сахарным диабетом начнет планировать беременность.
За последние годы перспективы матери и ее ребенка значительно улучшились, но исходы беременности у пациенток с диабетом все еще не эквивалентны исходам у матерей, не страдающих сахарным диабетом. Перинатальная смертность новорожденных от матерей с сахарным диабетом по-прежнему в 3-4 раза выше, чем данный показатель в популяции без диабета (около 30-40 на 1000 беременностей), а частота врожденных пороков развития в 5-6 раз превышает таковую у лиц, родившихся от матерей без диабета.
