Эндокринные заболевания при беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Заболевания щитовидной железы при беременности:
1. Дефицит йода. Дефицит йода является серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих странах (включая Россию), особенно в Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана и Центральной Африке. Тяжелый дефицит йода во время беременности связывают с невынашиванием беременности, мертворождением и кретинизмом, с тяжелыми когнитивными расстройствами, нарушениями походки и глухотой у ребенка.
Менее выраженный дефицит йода приводит к более легким формам когнитивных нарушений и затрагивает миллионы людей во всем мире. Всемирная организация здравоохранения рекомендует беременным ежедневно употреблять по 250 мкг йода. Лечение дефицита йода в I и II триместрах может предотвратить нарушение когнитивного развития плода, но менее эффективно, если его начинать в III триместре.
2. Гипотиреоз. В отсутствие лечения гипотиреоз приводит к бесплодию и поэтому редко встречается во время беременности. Субклинический гипотиреоз распространен и часто обусловлен плохой приверженностью терапии левотироксином натрия при выявленном первичном гипотиреозе. Большинству беременных с первичным гипотиреозом требуется увеличение дозы левотироксина натрия приблизительно на 25-50 мкг в день для поддержания нормального уровня ТТГ, поскольку потребность в тироксине во время беременности повышена. Кроме того, неадекватное лечение гипотиреоза у матери может привести к нарушению развития головного мозга у плода.
В связи с этим женщины с гипотиреозом при планировании беременности должны находиться под пристальным наблюдением: им следует рекомендовать как можно быстрее выяснить функциональное состояние щитовидной железы после зачатия и при необходимости увеличить суточную дозу левотироксина натрия. Во время беременности уровни сывороточного ТТГ и свободного тироксина необходимо определять в каждом триместре и корректировать дозу левотироксина натрия для поддержания нормального уровня ТТГ. В редких случаях гипотиреоз во время беременности проявляется прибавкой веса, запорами и повышенной сонливостью. Так как эти симптомы встречаются при нормальном течении беременности, возможна гиподиагностика заболевания.
При подозрении на гипотиреоз диагноз может быть подтвержден исследованием на гормоны щитовидной железы, которое выявляет повышенный уровень ТТГ и низкий уровень свободного тироксина.
3. Гипертиреоз. Тиреотоксикоз не характерен для беременных, поскольку у пациенток с тиреотоксикозом часто бывают ановуляторные циклы, а аутоиммунное заболевание имеет тенденцию к ремиссии во время беременности из-за подавления иммунного ответа матери. Функциональные тесты щитовидной железы следует интерпретировать с учетом того, что уровень тироксинсвязывающего глобулина, а следовательно, уровни общего тироксина и трийодтиронина повышаются во время беременности и что диапазон нормальных значений для ТТГ ниже. Несмотря на это, полное подавление экспрессии ТТГ обычно свидетельствует о болезни Грейвса.
Когда речь идет о заболевании щитовидной железы во время беременности, необходимо учитывать интересы как матери, так и плода, поскольку гормоны щитовидной железы матери, антитела к рецептору ТТГ и антитиреоидные препараты могут в некоторой степени проникать через плаценту, подвергая плод риску тиреотоксикоза, ятрогенного гипотиреоза и эндемического зоба. Кроме того, плохо контролируемый тиреотоксикоз может привести к развитию тахикардии у плода, задержке внутриутробного развития, недоношенности, мертворождению и, возможно, даже врожденным порокам развития.
Антитиреоидные средства — препараты выбора при тиреотоксикозе во время беременности. Впервые диагностированный во время беременности гипертиреоз можно лечить коротким курсов бета-адреноблокаторов, а затем антитиреоидными средствами. Пропилтиоурацил является предпочтительным антитиреоидным препаратом, поскольку лечение карбимазолом в течение I триместра может вызвать атрезию хоан и аплазию кожи. Женщинам с гипертиреозом, получавшим до беременности карбимазол или пропилтиоурацил, следует продолжать прием препарата под тщательным наблюдением. Карбимазол и пропилтиоурацил проникают через плаценту и эффективны при лечении тиреотоксикоза у плода, вызванного прохождением антител к рецептору ТТГ через плаценту.
Во избежание возникновения гипотиреоза у плода, который может повлиять на развитие мозга и спровоцировать эндемический зоб, целесообразно использовать наименьшую дозу антитиреоидного препарата (обычно <150 мг пропилтиоурацила или 15 мг карбимазола в сутки), которая будет поддерживать концентрации свободных тироксина, трийодтиронина и ТТГ матери в соответствующих референсных диапазонах. Иногда в связи с плохой приверженностью медикаментозной терапии, гиперчувствительностью к лекарствам или неэффективностью медикаментозной терапии требуется операция на щитовидной железе, которую наиболее безопасно выполнять в II триместре. Радиоактивный йод абсолютно противопоказан на протяжении всей беременности, так как он всегда ведет к развитию гипотиреоза у плода.
Во время беременности и в послеродовом периоде важно проводить частые осмотры матери и плода (мониторинг частоты сердечных сокращений и роста). В III триместре определение уровня антител к рецептору ТТГ в сыворотке позволяет спрогнозировать развитие неонатального тиреотоксикоза. Пропилтиоурацил является препаратом выбора у кормящей матери, так как он выделяется с молоком в гораздо меньшей степени, чем карбимазол. У ребенка, находящемся на грудном вскармливании, следует периодически контролировать функцию щитовидной железы.
4. Послеродовой тиреоидит. Послеродовой тиреоидит обычно манифестирует через 3—4 мес после родов.
б) Заболевания гипофиза при беременности:
1. Пролактинома. Пролактиномы относят к наиболее частым опухолям гипофиза у молодых женщин. Хотя фертильность у пациентов с пролактиномой снижается, наступление беременности возможно, и в этом случае опухоль может увеличиться в рамках физиологического увеличения гипофиза, которое происходит при нормальном течении беременности. Макропролактиномы (> 10 мм) растут интенсивнее и могут вызвать сдавление хиазмы зрительных нервов. При наступлении беременности у женщины с подтвержденной пролактиномой необходимо проводить исследование полей зрения в каждом триместре, а в случае подозрения на его увеличение при изменении полей зрения или появлении соответствующих симптомов — МРТ гипофиза.
Измерение содержания пролактина в сыворотке, как правило, малоинформативно, так как его уровень увеличивается и при нормальном течении беременности. Агонисты дофаминовых рецепторов, такие как каберголин и бромокриптин, как правило, на время беременности отменяют, но их прием можно возобновить при угрозе сужения полей зрения на фоне быстрорастущей пролактиномы.
2. Несахарный диабет. У женщин с ранее подтвержденным несахарным диабетом возможно усугубление симптомов заболевания во время беременности вследствие продукции плацентой вазопрессиназы — фермента, расщепляющего вазопрессин (антидиуретический гормон). В связи с этим беременным с несахарным диабетом до родов могут потребоваться более высокие дозы десмопрессина. При появлении во время беременности таких симптомов несахарного диабета, как жажда и полиурия, необходимо исключить острую жировую дистрофию печени беременных, HELLP-синдром (гемолиз, возрастание активности ферментов печени и тромбоцитопения) и преэклампсию, поскольку эти состояния также сопровождаются снижением распада вазопрессиназы в печени.
3. Синдром Шихана. Это форма послеродового гипопитуитаризма, спровоцированного инфарктом гипофиза на фоне артериальной гипотензии, вызванной массивным послеродовым кровотечением. Может привести к невозможности грудного вскармливания вследствие прекращения лактации после родов, аменорее и другим проявлениям гипопитуитаризма. Диагноз подтверждается при исследовании функции гипофиза, а лечение заключается в проведении заместительной гормональной терапии.
в) Заболевания паращитовидных желез при беременности:
1. Первичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз редко встречается у женщин детородного возраста, но если беременность наступает на фоне имеющегося первичного гиперпаратиреоза, требуется ее тщательное наблюдение. Легкую форму заболевания можно лечить консервативно, но при увеличении уровня кальция в сыворотке крови выше 2,85 ммоль/л (11,5 мг/дл) следует рассмотреть вопрос о паратиреоидэктомии, поскольку смертность плода у пациенток с тяжелой гиперкальциемией очень высока (до 40%). В идеале паратиреоидэктомию следует выполнять в II триместре. Описаны единичные случаи ведения первичного гиперпаратиреоза у беременных с помощью кальцимиметика цинакальцета (категория С по Управлению по контролю за качеством пищевых продуктов и ЛС — официально препарат при беременности и лактации не разрешен).
2. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия — доброкачественное заболевание, вызванное мутациями гена кальцийчувствительного рецептора. Хотя семейная гипокальциурическая гиперкальциемия не представляет риска для беременных, гиперкальциемия может подавлять секрецию паратиреоидного гормона у новорожденных, которые не наследуют мутацию семейной гипокальциурической гиперкальциемии, что приводит к тяжелой гипокальциемии. У младенцев, рожденных от матерей с семейной гипокальциурической гиперкальциемией, следует контролировать уровень кальция в сыворотке крови в течение первых нескольких дней жизни. При выявлении гипокальциемии показано внутривенное введение кальция.
г) Заболевания надпочечников. Женщины с ранее установленным диагнозом «надпочечниковая недостаточность» во время беременности могут продолжать обычную заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В редких случаях надпочечниковая недостаточность может манифестировать во время беременности, что представляет сложности для диагностики, поскольку уровень общего кортизола при нормальном течении беременности нарастает, а результат короткого синактенового теста может быть псевдонормальным. У женщин, получающих амилорид по поводу синдрома Конна, во время беременности препарат следует заменить на спиронолактон во избежание антиандрогенного воздействия препарата на плод мужского пола.
