Патология печени при беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Острая жировая дистрофия печени беременных. Острая жировая дистрофия печени беременных — редкое тяжелое поражение печени, которое обычно развивается в III триместре беременности и сопровождается рвотой, болью в животе, желтухой и рядом других симптомов (табл. 16). Острая жировая дистрофия печени беременных чаще встречается во время первой и многоплодной беременности, при вынашивании плода мужского пола.
В редких случаях может развиться фульминантная печеночная недостаточность. Диагноз основывается на клинических проявлениях, изменении лабораторных показателей функции печени и выявлении жировой дистрофии печени по данным УЗИ. При проведении биопсии печени можно обнаружить признаки микрососудистого стеатоза, но для постановки диагноза ее проводят редко. Лечение симптоматическое, при необходимости — родоразрешение.
Описаны случаи развития острой жировой дистрофии печени беременных при рождении ребенка с наследственным дефицитом фермента длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы.
б) HELLP-синдром. К одному из проявлений преэклампсии относят HELLP-синдром, включающий триаду признаков: гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению. Обычно синдром развивается во время беременности, но возможно его возникновение и в послеродовом периоде. Клиническая картина схожа с картиной преэклампсии, но также включает в себя головную боль, боль в правом подреберье и нарушения зрения. HELLP-синдром может осложниться развитием гематомы печени с последующим разрывом ее капсулы. Лечение включает симптоматическую терапию, контроль АД, коррекцию коагулопатии и родоразрешение.
в) Холестаз беременных. Холестаз беременных развивается примерно в 1% случаев от общего числа беременностей у представительниц европеоидной расы, тогда как у выходцев из Китая и Южной Азии распространенность патологии выше. Причина холестаза до конца не ясна, хотя его частично объясняют холестатическим эффектом высокого уровня эстрогена. Патология, как правило, развивается в III триместре и проявляется кожным зудом, чаще всего в области ладоней и стоп.
При холестазе беременных выявляют повышение уровня желчных кислот и нарушение лабораторных показателей функции печени. Диагноз может быть поставлен на основании клинико-лабораторной картины после исключения иных причин нарушения функции печени и кожного зуда. Лечение урсодезоксихолевой кислотой в начальной дозе 250 мг 2 раза в сутки обычно приводит к регрессии симптомов и улучшению функции печени. Для уменьшения выраженности кожного зуда можно использовать флюид-крем с ментолом. Риск гибели плода повышен и особенно высок, когда уровень желчных кислот превышает 40 мкмоль/л (97,9 мкг/мл).
Цель лечения заключается в снижении уровня желчных кислот ниже 40 мкмоль/л, и в ряде медицинских центров прибегают к стимуляции родовой деятельности в срок до 40 нед для уменьшения риска. При последующих беременностях сохраняется высокий риск повторного развития холестаза.
г) Вирусный гепатит. Течение гепатита В при беременности не меняется, но для предупреждения вертикальной передачи вируса плоду целесообразно выявление активной инфекции, так как у женщин с положительным НВе-антигеном этот риск составляет до 90%. Младенцам, рожденным от матерей с положительными маркерами гепатита В, необходимо проведение вакцинации и введение Ig, а инфицированным матерям после родоразрешения следует назначить противовирусные препараты.
Частота вертикальной передачи гепатита С в отсутствие ВИЧ-инфекции низкая, и никаких дополнительных действий в отношении младенца не требуется. В случае сопутствующей гепатиту С ВИЧ-инфекции следует назначить противовирусное лечение. Женщины подвержены большему риску заражения гепатитом Е в период беременности. У небеременных передающийся фекальнооральным путем гепатит Е имеет легкое течение и обычно заканчивается спонтанным выздоровлением. В то же время у 20% беременных он может привести к развитию фульминантной печеночной недостаточности.
