Заболевания сердца при беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Врожденный порок сердца. Женщины с оперированным врожденным пороком сердца, как правило, хорошо переносят беременность, но у них с большей вероятностью рождаются дети с пороками сердца, поэтому во время беременности им рекомендуется проведение УЗИ сердца плода.
Пороки сердца «белого» типа, такие как дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток, имеют хороший прогноз при беременности. Неоперированные пороки сердца «синего» типа, а также наличие легочной гипертензии (вне зависимости от ее причины) имеют очень плохой прогноз при беременности.
Женщинам с механическими клапанами сердца необходима антикоагулянтная терапия на протяжении всего срока беременности, но в I триместре для снижения риска развития варфариновой эмбриопатии варфарин должен быть заменен низкомолекулярным гепарином и ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). При необходимости варфарин во время беременности применять можно, особенно в II и III триместрах.
б) Клапанные пороки сердца. Физиологические изменения во время беременности могут привести к появлению симптомов ранее не диагностированного поражения клапанного аппарата сердца. Женщины с регургитацией на клапанах (митральная и аортальная недостаточность) переносят беременность лучше, чем женщины со стенозами, поскольку уменьшение ударного объема крови при стенотическом поражении усугубляется во время беременности увеличением частоты сердечных сокращений и гиперволемией.
При умеренном и тяжелом митральном стенозе (площадь митрального отверстия <1,5 см2) возрастает риск развития аритмии, тахикардии и отека легких. Большинству пациенток в качестве поддерживающей терапии можно назначать β-адреноблокаторы, низкомолекулярные гепарины и фуросемид. При ее неэффективности показано оперативное вмешательство.
в) Инфаркт миокарда. Беременность увеличивает риск развития инфаркта миокарда. В то время как основной причиной возникновения инфаркта миокарда у небеременных является атеросклероз коронарных артерий, при беременности возрастает роль диссекции интимы коронарной артерии и коронарного тромбоза в условиях вторичной гиперкоагуляции. Лечение инфаркта миокарда во время беременности происходит по стандартному алгоритму, за исключением применения статинов и ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб).
Возможно назначение клопидогрела, но его надо отменять непосредственно перед родами, чтобы снизить риск маточного кровотечения, и, при необходимости, для выполнения спинальной анестезии. Возможно также проведение стентирования коронарных артерий, при этом более предпочтительна имплантация металлических стентов, поскольку при стентах с лекарственным покрытием необходимо назначение двойной антиагрегантной терапии, которую нельзя продолжать во время родов.
г) Расслаивающая аневризма аорты. Беременность — независимый фактор риска развития расслаивающей аневризмы аорты, и это следует учитывать при остром появлении у беременной интенсивных болей в грудной клетке. В подавляющем большинстве случаев расслаивающая аневризма аорты при беременности относится к типу А, при котором затрагивается восходящий отдел аорты, и требует тщательного контроля АД, родоразрешения путем кесарева сечения и неотложного хирургического вмешательства по поводу аневризмы.
д) Перипартальная (послеродовая) кардиомиопатия. Перипартальная кардиомиопатия — идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся сердечной недостаточностью вследствие развития систолической дисфункции левого желудочка к концу беременности или в первые месяцы после родоразрешения. Этот диагноз ставят после исключения других причин возникновения сердечной недостаточности. Причина ее неизвестна, но перипартальная кардиомиопатия чаще встречается у более возрастных женщин, афроамериканского происхождения, при повторных беременностях и при наличии АГ.
Лечение проводится препаратами, применяемыми при лечении сердечной недостаточности, включая, при необходимости, ингибиторы АПФ, также может потребоваться срочное родоразрешение. Многие женщины выздоравливают в течение 3—6 мес после постановки диагноза, но прогноз заболевания неоднозначен. Существует большая вероятность снижения сердечной функции при последующих беременностях.
е) Дилатационная кардиомиопатия. Дилатационная кардиомиопатия имеет плохой прогноз, если фракция выброса до беременности составляет менее 30% или если симптомы соответствуют III или IV функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Лечение аналогично описанному для перипартальной кардиомиопатии.
