Шейный спондилез - кратко с точки зрения внутренних болезней
Спинной мозг и спинномозговые корешки могут страдать в результате специфического заболевания или при поражении окружающих мозговых оболочек и костей. Клиническая картина зависит от анатомического уровня, на котором повреждены спинной мозг или спинномозговые корешки, а также от характера патологического процесса. Важно определить, когда спинной мозг подвергается риску сдавливания, чтобы можно было принять срочные меры.
Шейный спондилез является результатом остеоартрита в шейном отделе позвоночника. Он характеризуется дегенерацией межпозвонковых дисков и образованием остеофитов. Такой «износ» чрезвычайно распространен, и у лиц старше 50 лет без симптомов часто обнаруживаются изменения при рентгенографии.
Спондилез может сопровождаться неврологической дисфункцией. В порядке убывания частоты: при поражении дисков на уровне позвонков С5/6, С6/7 и С4/5 страдают корешки С6, С7 и С5 соответственно (рис. 1).
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография, показывающая сдавление спинного мозга в шейном отделе (показано стрелкой) при шейном спондилезе
а) Шейная радикулопатия. Острое начало со сдавлением нервного корешка происходит при латеральной протрузии диска. Более постепенное начало может быть обусловлено прорастанием остеофитов в межпозвонковые отверстия.
1. Клиническая картина. Пациент жалуется на боли в шее, которые могут иррадиировать в зоне иннервации пораженного нервного корешка. Шея остается неподвижной, так как движения могут усиливать боль. В пораженном сегменте могут обнаруживаться парестезия и потеря чувствительности, и возможны признаки поражения нижних мотонейронов, включая слабость, атрофию и изменения рефлексов (рис. 2).
Рисунок 2. Симптомы при компрессии спинномозговых корешков в шейном отделе
Рисунок 10. Участки, иннервируемые определенными отделами спинного мозга. Это приблизительные границы, и в реальности они значительно перекрываются. Клиническая польза этих дерматомов несколько уменьшилась с появлением высококачественной магнитно-резонансной томографии спинного мозга, но по-прежнему важно установить наличие «спинального уровня» ощущений, запомнить иннервацию седловидной области и отметить нисходящую траекторию некоторых лицевых спиноталамических путей в шейном отделе. Вид спереди (А). Вид сзади (В)
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Если предшествующей травмы не было, то визуализацию при изолированной боли в шее проводить не следует. МРТ является оптимальным методом исследования у пациентов с корешковыми симптомами.
Ценность рентгенографии в этих случаях небольшая, за исключением деструктивных поражений, а электрофизиологические исследования редко дают информацию, чем-то дополняющую картину на МРТ.
3. Лечение. Консервативное лечение анальгетиками и лечебная физкультура приводят к исчезновению симптомов у подавляющего большинства пациентов, но некоторым требуется операция в виде дискэктомии или декомпрессии корешка.
б) Шейная миелопатия. Дорсомедиальная грыжа диска и образование поперечных костных отростков или задних остеофитов может привести к давлению на спинной мозг или переднюю спинномозговую артерию, которая кровоснабжает передние две трети спинного мозга (см. рис. 1).
1. Клиническая картина. Начало обычно постепенное и безболезненное, но после травмы может возникнуть острое ухудшение, особенно при переразгибании. В конечностях развиваются признаки поражения верхних мотонейронов, при этом спастичность в ногах обычно предшествует поражению рук.
Часто наблюдается потеря чувствительности в верхних конечностях, что приводит к покалыванию, онемению и утрате проприоцептивного чувства в руках с прогрессирующей неловкостью движений. Сенсорные проявления в ногах встречаются гораздо реже. Неврологический дефицит обычно прогрессирует постепенно, а нарушение мочеиспускания является очень поздним симптомом.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Результаты МРТ (см. рис. 1) (или в редких случаях — миелографии) будут определять целесообразность хирургического вмешательства. МРТ предоставляет информацию о состоянии спинного мозга на уровне компрессии.
3. Лечение. Хирургические процедуры, включая ламинэктомию и переднюю дискэктомию, могут остановить прогрессирующую утрату трудоспособности, но неврологическое улучшение происходит не всегда. Решение о необходимости хирургического вмешательства может быть трудным. Ручные манипуляции с шейным отделом позвоночника не имеют доказанного эффекта и могут спровоцировать острое неврологическое ухудшение.
4. Прогноз. Прогноз при шейной миелопатии различен. У многих пациентов состояние стабилизируется или даже улучшается без какого-либо вмешательства. Если прогрессирование приводит к дисфункции сфинктеров или пирамидным симптомам, следует рассмотреть хирургическую декомпрессию.
