Первичные опухоли головного мозга представляют собой гетерогенную совокупность новообразований, развивающихся из ткани мозга или мозговых оболочек, и могут быть как доброкачественными, так и высокой степени злокачественности. Первичные злокачественные опухоли головного мозга (табл. 76) встречаются редко, составляя 1% от всех опухолей у взрослых, но чаще наблюдаются у детей. Наиболее распространенной доброкачественной опухолью головного мозга является менингиома. Первичные опухоли головного мозга не метастазируют из-за отсутствия лимфодренажа в головном мозге.

Однако редкие патологические подтипы, такие как медуллобластома, имеют склонность к метастазированию; причины этого не ясны. Большинство опухолей головного мозга являются спорадическими, но могут быть связаны с генетическими синдромами, такими как нейрофиброматоз или туберозный склероз. Опухоли головного мозга классифицируются не по обычной системе TNM, а по классификации I—IV степени Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ); она основана на гистологической картине (например, ядерный плеоморфизм, наличие митозов и наличие некроза), причем I степень является самой доброкачественной, а IV степень — наиболее злокачественной.

Глиомы составляют 60% опухолей головного мозга, причем агрессивная мультиформная глиобластома (IV степень по классификации ВОЗ) является наиболее распространенной глиомой, за которой следуют менингиомы (20%) и опухоли гипофиза (10%). Хотя глиомы низкой степени злокачественности (I и II степени) могут быть крайне индолентными и их прогноз измеряется многими годами, они в любое время могут трансформироваться в более злокачественную опухоль с резким снижением ожидаемой продолжительности жизни.

Большинство злокачественных опухолей головного мозга — это метастазы, при этом внутричерепные метастазы осложняют около 20% внечерепных злокачественных новообразований. Частота метастазирования в головной мозг выше при первичных опухолях, расположенных в бронхе, молочной железе и желудочно-кишечном тракте (рис. 1). Метастазы обычно обнаруживаются в белом веществе полушарий головного мозга или мозжечка, но есть и диффузные лептоменингеальные типы.

а) Клиническая картина. Клиническая картина разнообразна и обычно зависит от скорости роста. Высокозлокачественные опухоли (III и IV степени по ВОЗ) обычно характеризуются коротким (несколько недель) анамнезом симптомов объемного образования (головная боль, тошнота вследствие ВЧГ), в то время как более индолентные опухоли могут проявляться медленно прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом в зависимости от их расположения (см. табл. 75); в том и другом случае часто происходят генерализованные или фокальные эпилептические приступы.

При наличии головной боли она обычно сопровождается очаговым неврологическим дефицитом или судорогами, а изолированная стабильная головная боль почти никогда не возникает из-за внутричерепной опухоли.

Размер первичной опухоли имеет гораздо меньшее прогностическое значение, чем ее локализация в головном мозге. Опухоли в стволе головного мозга приводят к рано возникающей неврологической симптоматике, тогда как опухоли в лобной области могут достигать довольно больших размеров до появления симптомов.

б) Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз основывается на нейровизуализации (рис. 2 и 3) и патогистологической классификации после биопсии или резекции, если их возможно провести. Более злокачественные опухоли с большей вероятностью будут накапливать контраст при визуализации. Если опухоль выглядит как метастаз, необходимо дальнейшее исследование, чтобы найти первичный очаг.

в) Лечение. Опухоли головного мозга лечат с помощью комбинации хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии, в зависимости от типа опухоли и состояния пациента. Пожилой возраст является наиболее сильным негативным прогностическим фактором при опухолях ЦНС, поэтому оптимальная поддерживающая терапия (включая лечение глюкокортикостероидами) может быть наиболее подходящей для пожилых пациентов с метастазами и опухолями высокой степени злокачественности.

При глиомах низкой степени злокачественности лечение показано не всегда, и может быть целесообразно динамическое наблюдение, хотя все более предпочтительным становится агрессивный подход.

Дексаметазон, назначаемый перорально (или внутривенно, когда внутричерепное давление резко или сильно повышено), может уменьшить вазогенный отек, обычно связанный с метастазами и глиомами высокой степени злокачественности.

Аденомы гипофиза, секретирующие пролактин или гормон роста, могут хорошо отвечать на лечение агонистами дофамина (такими как бромокриптин, каберголин или хинаголид); в этой ситуации для установления формального диагноза достаточно визуализации и определения уровня гормонов, что исключает необходимость хирургического вмешательства.

1. Хирургическое лечение. Основой первичного лечения является хирургическое вмешательство, резекция (полное или частичное удаление) или биопсия, в зависимости от локализации опухоли и вероятного рентгенологического диагноза. Очевидно, что если опухоль развивается в области мозга, которая очень важна для нормальной функции (например, моторная зона), то биопсия может быть единственным безопасным хирургическим вмешательством, но в целом оптимально проведение максимальной безопасной резекции.

Менингиомы и невриномы слухового нерва лучше поддаются полному удалению и, следовательно, излечению.

Однако некоторые менингиомы могут рецидивировать, особенно опухоли из клиновидного гребня, когда их частичная резекция нередко бывает максимально возможным вариантом лечения. После этого может потребоваться послеоперационное наблюдение, поскольку лучевая терапия эффективно предотвращает дальнейший рост остаточной опухоли. Аденомы гипофиза можно удалять транссфеноидально, избегая необходимости проведения краниотомии. К сожалению, глиомы, которые составляют большинство опухолей головного мозга, нельзя удалить полностью, поскольку инфильтрация распространяется далеко за пределы видимых рентгенологических границ внутричерепного объемного образования.

Следовательно, рецидив бывает неизбежен, даже если вся масса опухоли кажется полностью удаленной; частичное иссечение (циторедуктивная операция) может быть эффективным методом для облегчения симптомов, вызванных ВЧГ, но, несмотря на накопление доказательств того, что объем хирургического иссечения может оказывать положительное влияние на выживаемость, это еще не было убедительно продемонстрировано.

2. Лучевая терапия и химиотерапия. При большинстве первичных опухолей ЦНС лучевая и химиотерапия используются для контроля заболевания и увеличения выживаемости, а не для излечения. Менингиома и аденома гипофиза имеют лучшие шансы на пожизненную ремиссию. Глиомы неизлечимы; опухоли высокой степени злокачественности IV степени по классификации ВОЗ по-прежнему имеют медиану выживаемости чуть более 1 года. В этой ситуации пациент и его семья всегда должны участвовать в принятии решений, касающихся лечения. Диагноз и зачастую симптомы заболевания оказывают угнетающее воздействие на пациента, и поддержка со стороны специалистов по паллиативной помощи и социальных работников имеет решающее значение с самого начала.

При заболевании III степени по классификации ВОЗ прогноз несколько лучше (2—4 года), а при более редких и более индолентных опухолях выживаемость гораздо лучше.

Недавно были достигнуты успехи в сфере медикаментозной терапии. Стандартным лечением при мультиформной глиобластоме IV степени в настоящее время является комбинированная лучевая терапия с химиотерапией темозоломидом; хотя это улучшает медиану выживаемости в популяции только с 12 до 14,5 мес, до 25% пациентов живут более 2 лет (по сравнению примерно с 10% при проведении только лучевой терапии). Десять процентов проживут более 5 лет при терапии темозоломидом (запредельно высокий показатель в сравнении с изолированной лучевой терапией).

Эффективность повышается после осуществления полной резекции, а также у более молодых и соматически здоровых пациентов. Химиотерапия дает небольшое преимущество в отношении выживаемости.

Понимание молекулярной биологии опухолей головного мозга позволило использовать биомаркеры для подбора терапии и обсуждения прогноза. У пациентов с метилированием промоторной области гена MGMT (метилгуанинметилтрансферазы) (около 30% популяции) выживаемость в течение 2 лет составляет почти 50%. MGMT снижает цитотоксичность темозоломида, и эта мутация также уменьшает активность фермента, делая опухоль более чувствительной к химиотерапии.

При глиомах II и III степени потеря гетерозиготности хромосомной аномалии lp19q обеспечивает чувствительность к химиотерапии и, следовательно, улучшает прогноз. Наличие редкой мутации в гене IDH-1 (изоцитратдегидрогеназы) дает более благоприятный прогноз у пациентов с глиобластомой.

Незначительное число пациентов с высокозлокачественными опухолями IV степени можно вылечить с помощью агрессивной терапии. Медуллобластомы имеют хорошие шансы на длительную ремиссию при максимальном объеме хирургического вмешательства с последующим облучением всего головного мозга и позвоночника; у более молодых пациентов могут также быть эффективны сопутствующая и адъювантная химиотерапия. Однако пожилые пациенты не смогут выдержать такого лечения.

После рецидива опухоли частота ответа на химиотерапию снижается, а выживаемость при заболевании высокой степени злокачественности незначительна. При более редких опухолях низкой степени злокачественности повторные курсы химиотерапии могут привести к гораздо более длительной выживаемости.

При метастатических поражениях лучевая терапия позволяет достичь умеренного улучшения выживаемости, однако за это приходится расплачиваться ухудшением качества жизни; поэтому лечение необходимо подробно обсудить с пациентом. Эффект может быть выше при раке молочной железы, но очень невысок при других злокачественных новообразованиях. Иногда химиотерапия эффективна при некоторых случаях химиочувствительного рака (такого как мелкоклеточный рак легкого), но наличие внутримозговых метастазов свидетельствует о поздней стадии заболевания и связано с плохим прогнозом.

г) Прогноз. Гистологическая классификация ВОЗ позволяет давать относительно точный прогноз при первичных опухолях ЦНС, хотя она не учитывает уровень отдельных биомаркеров. Для каждого типа опухоли и степени злокачественности возраст и ухудшение функционального статуса являются следующими наиболее важными негативными прогностическими признаками. Пятилетняя выживаемость у взрослых составляет в среднем 14%, но за этой цифрой скрывается большой разброс, который зависит от типа опухоли.

д) Невринома слухового нерва. Это доброкачественная опухоль из шванновских клеток VIII черепного нерва, которая может возникать изолированно или в рамках нейрофиброматоза 2-го типа (см. ниже). Спорадическая невринома слухового нерва возникает после 30 лет и чаще встречается у женщин. Опухоль обычно развивается около точки входа нерва в продолговатый мозг или во внутренний слуховой проход, обычно в вестибулярном отделе. На долю невриномы слухового нерва приходится 80—90% опухолей мостомозжечкового угла.

1. Клиническая картина. Невринома слухового нерва обычно проявляется односторонней прогрессирующей потерей слуха, иногда с шумом в ушах. Системное головокружение отмечается редко, так как медленный рост позволяет активировать компенсаторные механизмы ствола головного мозга. В некоторых случаях прогрессирующее увеличение опухоли приводит к деформации ствола головного мозга и/или мозжечка, вызывая атаксию и/или мозжечковые симптомы в конечностях. Сдавление IV желудочка и водопровода мозга может вызвать гидроцефалию, которая нередко оказывается основной жалобой у пациентов.

Слабость лицевых мышц выглядит странной при первом обращении к врачу, но после хирургического удаления опухоли может развиться паралич лицевых мышц. Опухоль может быть обнаружена случайно при визуализации черепа.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Оптимальный вариант нейровизуализации в данном случае — МРТ (см. рис. 3).

3. Лечение. Хирургическое вмешательство — лучший вариант лечения. Если опухоль может быть полностью удалена, прогноз оказывается очень хорошим, хотя глухота и является частым осложнением операции. При некоторых опухолях возможно проведение стереотаксической радиохирургии (лучевой терапии).

е) Нейрофиброматоз. Нейрофиброматоз включает два клинически и генетически отдельных состояния с аутосомнодоминантным типом наследования. Более распространенный нейрофиброматоз 1-го типа (NF1) вызван мутациями в гене NF1 на хромосоме 17, половина из которых оказываются новыми мутациями. NF1 характеризуется нейрофибромами (доброкачественными опухолями оболочек периферических нервов) и поражением кожи (рис. 4) и может поражать многочисленные системы (табл. 77).

Нейрофиброматоз 2-го типа (NF2) вызван мутациями гена NF2 в хромосоме 22 и характеризуется шванномами (доброкачественными опухолями оболочек периферических нервов, состоящими только из шванновских клеток) с незначительным поражением кожи; клинические проявления преимущественно ограничены глазами и нервной системой (табл. 77). В нейрофибромах NF1 могут возникать злокачественные изменения, но они редко встречаются в шванномах NF2. Распространенность NF1 и NF2 составляет около 20—50 случаев на 100 000 человек и 1,5 случая на 100 000 человек соответственно.

ж) Болезнь фон Гиппеля-Линдау. Это редкое аутосомно-доминантное заболевание вызвано мутациями гена-супрессора опухолей VHL на хромосоме 3. Они способствуют развитию опухолей, поражающих почку, надпочечники, ЦНС, глаз, внутреннее ухо, придаток яичка и поджелудочную железу, которые могут озлокачествляться. Доброкачественные гемангиомы и гемангиобластомы обнаруживаются примерно у 80% пациентов, и это в основном опухоли мозжечка и сетчатки.

з) Паранеопластические неврологические синдромы. Паранеопластические неврологические синдромы часто появляются до того, как основная опухоль заявит о себе, и приводят к выраженной нетрудоспособности. Они подробно обсуждаются на в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

- Также рекомендуем "Гидроцефалия - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2023