Поясничный спондилез - кратко с точки зрения внутренних болезней
Этот термин охватывает дегенеративные заболевания дисков и типичные для остеоартрита изменения в поясничном отделе позвоночника. Боль в зоне иннервации поясничных или крестцовых корешков (ишиалгия) почти всегда обусловлена протрузией диска, но может быть характерной чертой других редких, но серьезных заболеваний, включая опухоль позвоночника, злокачественные новообразования органов малого таза и туберкулез позвоночника.
а) Грыжа диска в поясничном отделе позвоночника. Острые грыжи диска в поясничном отделе позвоночника часто провоцируются травмой (обычно поднятием тяжестей при согнутом позвоночнике), но генетические факторы также могут играть определенную роль. Пульпозное ядро может выпячиваться или прорываться через фиброзное кольцо, оказывая давление на нервные окончания в связках позвоночника, вызывая изменения в суставах позвонков или сдавливая нервные корешки.
1. Патофизиология. Измененная механика поясничного отдела позвоночника приводит к уменьшению поясничного лордоза; также возможен спазм паравертебральных мышц. Давление на нервные корешки определяется на основании ограничения сгибания бедра на пораженной стороне при подъеме прямой ноги [симптом Ласега (Lasegue)]. Если сдавлен третий или четвертый поясничный корешок, симптом Ласега может быть отрицательным, но боль в спине можно вызвать переразгибанием в тазобедренном суставе (проба с растяжением бедренного нерва).
Наиболее часто поражаются корешки S1, L5 и L4; признаки сдавления корешков на этих уровнях суммированы на рис. ниже.
Симптомы при компрессии спинномозговых корешков в поясничном отделе
2. Клиническая картина. Начало может быть внезапным или постепенным. В ином случае рецидивирующие приступы боли в пояснице могут предшествовать развитию ишиалгии на месяцы и даже годы. В поясничной области ощущается постоянная ноющая боль, которая может иррадиировать в ягодицы, бедра, голени и стопы. Боль усиливается при кашле или напряжении, но может облегчаться в положении лежа.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. По возможности следует выполнить МРТ, поскольку она позволяет хорошо визуализировать мягкие ткани. Простые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника имеют небольшую ценность в диагностике заболеваний межпозвонковых дисков, хотя они могут выявить поражения тел позвонков. КТ может идентифицировать протрузии дисков и/или сужение выходных отверстий для корешков.
4. Лечение. Около 90% пациентов с ишиалгией выздоравливают после консервативного лечения с помощью обезболивания и ранней мобилизации; постельный режим не способствует лечению. Пациента необходимо обучить выполнению упражнений для укрепления спины и рекомендовать избегать физических маневров, которые способны вызывать деформацию поясничного отдела позвоночника.
Инъекции местного анестетика или глюкокортикостероидов могут быть эффективным дополнительным лечением, если симптомы связаны с повреждением связок или дисфункцией суставов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения или прогрессировании неврологического дефицита может потребоваться хирургическое вмешательство. Центральный пролапс диска с двусторонними симптомами и нарушением функции сфинктеров требует неотложной хирургической декомпрессии.
б) Стеноз поясничного отдела позвоночника. Это врожденное сужение позвоночного канала в поясничном отделе, которое усугубляется возрастными дегенеративными изменениями.
1. Патофизиология. Считается, что симптомы стеноза позвоночного канала обусловлены локальным нарушением кровоснабжения из-за стеноза канала, что приводит к ишемии нервных корешков и утрате ими способности переносить повышенную физическую нагрузку.
2. Клиническая картина. У пациентов (обычно у пожилых людей) развивается слабость при физической нагрузке и парестезия в ногах (нейрогенная перемежающаяся хромота). При продолжающейся нагрузке эти симптомы прогрессируют часто до такой степени, что пациент больше не может идти дальше, но после короткого отдыха состояние быстро улучшается. Физическое обследование в состоянии покоя показывает сохранение периферических импульсов и отсутствие ахилловых рефлексов.
Слабость или потеря чувствительности могут быть заметны, только если пациента обследуют сразу после физической нагрузки.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Исследование первой линии — МРТ, но противопоказания (конституционные особенности телосложения, металлические имплантаты) могут потребовать выполнения КТ или миелографии.
4. Лечение. Поясничная ламинэктомия может уменьшить симптомы и восстановить нормальную толерантность к физической нагрузке.
Видео анатомия пояснично-крестцового сплетения и его нервов
