Поражения нервной системы бактериальными токсинами - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Столбняк. Это заболевание возникает в результате заражения Clostridium tetani — комменсалом кишечника человека и домашних животных, который также обитает в почве. Возбудитель проникает в организм через раны, которые могут быть поверхностными.
Столбняк редко встречается в Великобритании (в основном среди садоводов и фермеров), но в последнее время наблюдается рост его распространенности у потребителей внутривенных наркотиков. Напротив, эта болезнь часто встречается во многих развивающихся странах, где пыль содержит споры из экскрементов животных и человека.
Плохая гигиена вскоре после рождения может привести к инфекции культи пуповины или места обрезания крайней плоти, что вызывает столбняк новорожденных. Столбняк по-прежнему является одной из основных причин смерти взрослых, детей и новорожденных в развивающихся странах, где уровень смертности может составлять до 100% у новорожденных и около 40% у других лиц.
В условиях, неблагоприятных для роста микроорганизмов, образуются споры, которые в течение многих лет могут находиться в почве в состоянии покоя. Споры прорастают, и бациллы размножаются только в анаэробных условиях, которые возникают в областях некроза тканей или если парциальное напряжение кислорода снижается вследствие присутствия других микроорганизмов, особенно аэробных.
Бактерии остаются в месте проникновения в организм, но вырабатывают экзотоксин, имеющий сродство к моторным нервным окончаниям и мотонейронам.
Клетки передних рогов поражаются после попадания экзотоксина в кровоток, и это приводит к развитию мышечной ригидности и судорог. Симптомы появляются в период от 2 дней до нескольких недель после травмы: чем короче инкубационный период, тем тяжелее приступы и хуже прогноз.
1. Клиническая картина. Безусловно, наиболее значимым ранним симптомом является тризм — спазм жевательной мышцы, который вызывает затруднения при открывании рта и жевании; отсюда и название «тризм». Тризм при столбняке бывает безболезненным, в отличие от спазма жевательной мышцы вследствие абсцесса зуба, инфекции глотки или других причин. «Маски» столбняка включают истерию и передозировку фенотиазина или внутривенных наркотиков.
При столбняке тоническая ригидность распространяется на мышцы лица, шеи и туловища. Сокращение лобных мышц и мышц в углах рта приводит к так называемой сардонической улыбке. Наблюдается ригидность мышц шеи и туловища различной степени. Спина обычно слегка изогнута (опистотонус), живот имеет доскообразную форму.
В более тяжелых случаях сильные мышечные спазмы, продолжающиеся от нескольких секунд до 3—4 мин, возникают спонтанно или могут быть вызваны такими раздражителями, как движение или шум. Эти эпизоды болезненны и утомительны для пациента и указывают на неблагоприятный прогноз, особенно если они появляются вскоре после манифестации заболевания. Их частота и тяжесть постепенно нарастают в течение примерно 1 нед, и пациент может умереть от истощения, асфиксии или аспирационной пневмонии.
При менее тяжелом течении заболевания спазмы могут начаться только через неделю после появления первых симптомов ригидности, а при очень легком течении они могут никогда не развиваться. Поражение вегетативной нервной системы может вызывать сердечно-сосудистые осложнения, такие как артериальная гипертензия. В редких случаях единственным проявлением заболевания может быть «местный» столбняк — ригидность или спазм мышц около инфицированной раны; если лечение начато на этой стадии, прогноз хороший.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз ставится по клиническим признакам. В редких случаях можно выделить возбудитель из места проникновения.
3. Лечение. Диагностированное заболевание. Лечение развившегося заболевания следует начинать как можно скорее, как показано в табл. 71.
4. Профилактика. Столбняк можно предотвратить с помощью вакцинации и неотложного лечения загрязненных ран хирургической обработкой и назначением антибиотиков. У пациентов с загрязненной раной непосредственная опасность столбняка может быть значительно уменьшена с помощью инъекции 1200 мг пенициллина с последующим 7-дневным курсом приема перорального пенициллина. У пациентов с аллергией на пенициллин следует использовать эритромицин. Если риск столбняка считается существенным, следует сделать внутримышечную инъекцию 250 ME человеческого столбнячного антитоксина вместе с анатоксином и повторить ее через 1 и 6 мес.
Ранее вакцинированным пациентам необходима только дополнительная доза анатоксина.
б) Ботулизм. Ботулизм обусловлен нейротоксинами Clostridium botulinum, которые являются чрезвычайно сильными и вызывают заболевание после употребления даже их ничтожных количеств (всего несколько пикограмм). Классическая форма протекает с остро возникающей двусторонней нейропатией черепных нервов и симметричной мышечной слабостью, развивающейся сверху вниз.
Для роста микроорганизма необходимы анаэробные условия. Он может загрязнять многие продукты питания и расти в них при нарушении герметичности и правил хранения. Контаминированный мед вызывает ботулизм у младенцев, при котором возбудитель колонизирует желудочно-кишечный тракт. Раневой ботулизм является все более частой проблемой среди потребителей инъекционных наркотиков.
Токсин вызывает преимущественно бульбарный синдром и паралич глазодвигательных нервов (затрудненное глотание, нечеткое зрение или двоение в глазах, птоз), с прогрессированием вплоть до развития слабости в конечностях и паралича дыхательных мышц. Критерии для постановки клинического диагноза приведены в табл. 72.
Лечение включает искусственную вентиляцию легких и общие поддерживающие меры до тех пор, пока токсин в конечном счете, не диссоциирует из нервных окончаний через 6—8 нед после заражения. Выпускается поливалентный антитоксин для постконтактной профилактики и для лечения при подозрении на ботулизм. Он специфически нейтрализует токсины типов А, В и Е и неэффективен при младенческом ботулизме (при котором активный рост микроорганизма приводит к продолжению выработки токсинов).
