Серповидноклеточная анемия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Серповидноклеточная анемия развивается в результате замены глутаминовой кислоты на валин в положении 6 полипептидной цепи бета-глобина. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу.
У гомозигот образуются только патологические бета-цепи, которые формируют гемоглобин S (называемый SS), и это приводит к клиническим проявлениям серповидноклеточной анемии.
У гетерозигот образуется смесь нормальных и патологических бета-цепей, которые формируют нормальный HbA и гемоглобин S (называется AS), и это приводит к появлению признака «серповидных клеток»; несмотря на то что ранее подобные изменения считались бессимптомными, такая форма может сопровождаться повышенным риском внезапной и сердечно-сосудистой смерти.
а) Эпидемиология. Частота гетерозигот в тропической Африке превышает 20% (см. рис. ниже). В афроамериканских популяциях признак «серповидных клеток» выявляется у 8% лиц. У таких людей относительно редко возникают летальные исходы при трехдневной малярии в раннем детстве; высокая распространенность этого признака в экваториальной Африке может объясняться преимуществом в отношении выживаемости, которое она дает в районах, где трехдневная малярия является эндемической.
Клинико-лабораторные особенности серповидноклеточной анемии
Однако гомозиготные пациенты с серповидноклеточной анемией не имеют пропорционально большей устойчивости к трехдневной малярии.
б) Патогенез. Когда гемоглобин S дезоксигенируется, молекулы гемоглобина полимеризуются с образованием псевдокристаллических структур, известных как «тактоиды». Они деформируют мембрану эритроцитов и создают характерные серповидные клетки (рис. выше).
Полимеризация является обратимой при повторной оксигенации. Однако деформация мембраны эритроцитов может стать постоянной, и эритроцит становится «необратимо серповидным». Чем выше концентрация серповидноклеточного гемоглобина в отдельной клетке, тем легче формируются тактоиды, но этот процесс может усиливаться или замедляться в присутствии других гемоглобинов.
Например, патологический вариант гемоглобина С участвует в полимеризации с большей легкостью, чем гемоглобин А, тогда как гемоглобин F выраженно ингибирует полимеризацию.
в) Клинические проявления. Образование серповидных клеток стимулируется гипоксией, ацидозом, обезвоживанием и инфекцией. Необратимо деформированные серповидные клетки имеют укороченную выживаемость и закупоривают сосуды в микроциркуляторном русле. Это приводит к ряду острых синдромов, называемых кризами, и хроническому поражению органов (см. рис. выше).
• Болевой вазоокклюзионный криз. Закупорка мелких сосудов в костях вызывает острые выраженные оссалгии. Поражаются зоны активной пролиферации клеток костного мозга: кисти и стопы у детей (так называемый дактилит) или бедренные и плечевые кости, ребра, таз и позвонки у взрослых. У пациентов обычно развивается системный ответ с тахикардией, потоотделением и лихорадкой. Это самая распространенная форма криза.
• Инсульт. Единственным наиболее тяжелым последствием серповидноклеточной анемии является инсульт. Инсульт, или «немой» инсульт, развивается у 10—15% детей с серповидноклеточной анемией. Детей с риском развития инсульта можно выявить при скрининге с помощью транскраниальной допплерографии, при которой выявление быстрого кровотока связано с повышенным риском инсульта. Тактика ведения таких детей для снижения риска инсульта включает гемотрансфузии и лечение гидроксикарбамидом.
• Острый грудной синдром. Он может развиваться вслед за вазоокклюзионным кризом и является наиболее распространенной причиной смерти при серповидноклеточной анемии у взрослых. Инфаркт костного мозга приводит к жировой эмболии сосудов легких, что вызывает дополнительное образование серповидных клеток и инфаркт легкого, без лечения которого развивается дыхательная недостаточность.
• Секвестрационный криз. Тромбоз венозного оттока из органа вызывает утрату функции и острое болезненное увеличение этого органа. У детей чаще всего поражается селезенка. Массивное увеличение селезенки может привести к тяжелой анемии, нарушению кровообращения и летальному исходу. Периодическое образование серповидных клеток в селезенке в детстве приводит к развитию инфаркта селезенки, и во взрослом возрасте селезенка может не функционировать.
Печень у взрослых может подвергаться секвестрации с появлением сильного болевого синдрома вследствие растяжения ее капсулы. У мужчин наблюдается такое осложнение, как приапизм.
• Апластический криз. Инфицирование взрослых с серповидноклеточной анемией парвовирусом В19 человека (эритровирусом) может привести к тяжелой, но самостоятельно исчезающей аплазии эритроцитов. Это вызывает тяжелую анемию, которая может стать причиной сердечной недостаточности. В отличие от всех остальных кризов, при серповидноклеточной анемии количество ретикулоцитов снижено.
• Беременность. Беременность при серповидноклеточной анемии требует планирования и мультидисциплинарного ведения. У женщин с серповидноклеточной анемией повышен риск осложнений, связанных с беременностью, включая болезненный криз, плацентарную недостаточность и тромбоз (табл. 39).
г) Лабораторные и инструментальные исследования. При серповидноклеточной анемии имеет среднетяжелое течение — уровень гемоглобина обычно составляет около 60—80 г/л. В мазке крови с раннего возраста обнаруживаются серповидные клетки, мишеневидные клетки и признаки гипоспленизма.
Присутствует ретикулоцитоз. Наличие гемоглобина S можно продемонстрировать, обработав эритроциты восстановителем (таким как дитионит натрия); HbA дает прозрачный раствор, в то время как гемоглобин S полимеризуется с образованием мутного раствора. Это составляет основу экстренных скрининговых тестов перед операцией в соответствующих этнических группах, но не позволяет различить признак «серповидных клеток» и саму анемию.
Для окончательного диагноза требуется проведение электрофореза гемоглобина с целью демонстрации отсутствия НЬА, 2—20% фетального гемоглобина и преобладания гемоглобина S. У обоих родителей пациента будет выявляться признак «серповидных клеток».
д) Лечение. Все пациенты с серповидноклеточной анемией должны ежедневно получать фолиевую кислоту с целью профилактики и соответствующую терапию гипоспленизма, который постоянно обнаруживается у этих пациентов с раннего возраста (см. табл. 37). Этим пациентам также рекомендуется сезонная вакцинация против гриппа.
Лечение вазоокклюзионных кризов заключается в интенсивной регидратации, оксигенотерапии, адекватном обезболивании (что часто требует назначения опиатов) и применении антибиотиков. Гемотрансфузии, по возможности, следует проводить с использованием полностью генотипирован-ной крови. Простое переливание крови может быть использовано при секвестрационном или апластическом кризе.
Регулярная программа переливания крови для подавления образования гемоглобина S и поддержания уровня гемоглобина S ниже 30% может быть показана пациентам с рецидивирующими тяжелыми осложнениями, такими как цереброваскулярные нарушения у детей или острые грудные синдромы у взрослых. Обменное переливание крови, при котором пациенту одновременно выполняется венесекция и гемотрансфузия для замены гемоглобина S на HbA, может использоваться при угрожающих жизни кризах или при подготовке пациентов к операции.
Высокий уровень фетального гемоглобина ингибирует полимеризацию гемоглобина S и уменьшает образование серповидных клеток. Пациенты с серповидноклеточной анемией и высоким уровнем фетального гемоглобина имеют легкое клиническое течение с небольшим количеством кризов. Некоторые препараты способны усиливать синтез фетального гемоглобина, и этот подход используется для снижения частоты тяжелых кризов.
Пероральный цитостатик гидроксикарбамид продемонстрировал хорошую клиническую эффективность при умеренно выраженных нежелательных явлениях у детей и взрослых с рецидивирующими тяжелыми кризами.
Было выполнено небольшое количество аллогенных трансплантаций стволовых клеток от человеческий лейкоцитарный антигенсовместимых братьев и сестер, но данная процедура обладает потенциалом для излечения заболевания.
е) Прогноз. В Африке немногие дети с серповидноклеточной анемией доживают до взрослой жизни без медицинской помощи. Даже при проведении стандартного лечения примерно 15% пациентов умирают к 20 годам и 50% — к 40 годам.
ж) Другие патологические формы гемоглобина. Другая гемоглобинопатия бета-цепи, болезнь гемоглобина С, клинически не проявляется, но сопровождается микроцитозом и появлением мишеневидных клеток в мазке крови. Сложные гетерозиготы, наследующие от своих родителей один ген гемоглобина S и один ген гемоглобина С, имеют болезнь гемоглобина SC, которая похожа на легкую форму серповидноклеточной анемии.
Болезнь гемоглобина SC характеризуется снижением частоты кризов, но нередко связана с осложнениями во время беременности и ретинопатией.
Видео урок общий анализ крови в норме и при болезни
