Железодефицитная анемия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Железодефицитная анемия развивается, когда потери железа или физиологические потребности превышают поступление железа в организм.
а) Кровопотеря. Наиболее распространенным объяснением развития железодефицитной анемии у мужчин и женщин в постменопаузе является кровопотеря через желудочно-кишечный тракт. Это происходит при латентно протекающем раке желудка или колоректальном раке, гастрите, пептической язве, воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулите, полипах и ангиодиспластических образованиях.
Во всем мире анкилостомоз и шистосомоз являются самыми распространенными причинами кровопотери через желудочно-кишечный тракт. Желудочно-кишечная кровопотеря может усугубляться длительным применением ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или НПВС, которые вызывают эрозии кишечника и нарушают функцию тромбоцитов.
У женщин детородного возраста менструации, беременность и грудное вскармливание способствуют развитию дефициту железа, истощая его запасы; в развитых странах 1/3 женщин в пременопаузе имеют низкие запасы железа в организме, но только у 3% наблюдается железодефицитный гемопоэз. Очень редко хроническое кровохарканье или гематурия приводят к возникновению железодефицита.
б) Мальабсорбция. У всех пациентов следует оценить рацион питания, чтобы определить потребление железа. Кислая среда желудка необходима для выделения железа из пищи и помогает сохранять железо в растворимом двухвалентном состоянии (рис. ниже).
Регулирование всасывания, захвата и распределения железа в организме. Транспорт железа в других транспортирующих железо клетках, таких как макрофаги, регулируется аналогично энтероцитам
Ахлоргидрия в пожилом возрасте или вызванная приемом ЛС, таких как ингибиторы протонной помпы, может нарушать усвоение железа из пищи, как и перенесенные операции на желудке. Железо активно всасывается в верхнем отделе тонкой кишки, и поэтому его усвоение может страдать при целиакии.
в) Физиологические потребности. В периоды быстрого роста (например, в младенчестве и в период полового созревания) потребности в железе возрастают и могут превышать усвоение. При беременности железо расходуется на развитие организма плода, плаценты и на увеличение массы эритроцитов матери, а его потери происходят во время родовых кровотечений (табл. 29).
г) Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Подтверждение дефицита железа. Определение уровня сывороточного ферритина отражает запасы железа в тканях и является наилучшим тестом для подтверждения дефицита железа в организме (табл. 30). Это очень специфичный тест; сниженный уровень обусловлен дефицитом железа или, очень редко, гипотиреозом либо дефицитом витамина С.
Уровень ферритина может повышаться при заболеваниях печени и при острофазовом ответе; в этих ситуациях уровень ферритина до 100 мкг/л все еще может соответствовать низким запасам железа в костном мозге.
Уровень железа в плазме и показатель общей железосвязывающей способности сыворотки являются маркерами наличия железа; следовательно, на них влияют многие факторы, помимо запасов железа. Железо плазмы характеризуется заметными суточными и ежедневными колебаниями и становится очень низким во время острофазового ответа, но повышается при заболеваниях печени и гемолизе.
Уровень трансферрина (белка, связывающего железо) снижается из-за недостаточного питания, заболеваний печени, острофазового ответа и нефротического синдрома, но повышается при беременности и приеме пероральных контрацептивов. Показатель насыщения трансферрина (т.е. железо/общая железосвязывающая способность сыворотки х 100) менее 16% указывает на дефицит железа, но является менее специфичным маркером, чем уровень ферритина.
Все пролиферирующие клетки экспрессируют мембранные рецепторы трансферрина для получения железа; небольшое количество этого рецептора попадает в кровь, где его можно обнаружить в свободной растворимой форме. Если запасы железа снижаются, клетки усиливают экспрессию рецептора трансферрина, и уровень растворимых рецепторов трансферрина в плазме увеличивается.
В настоящее время данный показатель можно измерить с помощью иммуноанализа и использовать для определения истощения запасов железа при острофазовом ответе или заболеваниях печени, когда его повышенный уровень указывает на дефицит железа. В трудных случаях может оказаться целесообразным изучение запасов железа в аспирате костного мозга.
2. Поиск причины железодефицита. Поиск будет зависеть от возраста и пола пациента, а также от анамнеза и клинических данных. У мужчин и у женщин в постменопаузе с нормальным рационом необходимо обследовать верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования. Для выявления целиакии показано измерение антител к трансглутаминазе в сыворотке крови и, возможно, проведение биопсии двенадцатиперстной кишки.
Современные руководства предлагают исключать целиакию с помощью определения антител в начале обследования. В тропических странах необходимо исследовать стул и мочу на наличие паразитов.
д) Лечение. Если у пациента отсутствуют стенокардия, сердечная недостаточность и признаки гипоксии головного мозга, переливание крови не требуется, а целесообразно проведение пероральной заместительной терапии железом. Достаточно назначения железа сульфата 200 мг 3 раза в сутки (195 мг элементарного железа в сутки), и продолжать его прием в течение 3—6 мес для восполнения запасов железа.
Многие пациенты страдают от желудочно-кишечных побочных эффектов железа сульфата, включая диспепсию и изменение формы стула. В этом случае следует попробовать уменьшить дозу до 200 мг 2 раза в сутки или перейти на железа глюконат 300 мг 2 раза в сутки (70 мг элементарного железа в сутки) или другой альтернативный пероральный препарат. Препараты с замедленным высвобождением железа бесполезны, поскольку они выделяют железо за пределами верхних отделов тонкой кишки, где оно уже не может всасываться.
Гемоглобин должен повышаться примерно на 10 г/л каждые 7—10 дней, а ответ со стороны ретикулоцитов становится заметным в течение недели. Отсутствие ретикулоцитарной реакции может быть вызвано несоблюдением схемы лечения, продолжающейся кровопотерей, мальабсорбцией и неправильным диагнозом. Пациентам с мальабсорбцией, хроническим заболеванием кишечника или непереносимостью любых пероральных препаратов железа может потребоваться парентеральная терапия железом.
Ранее использовали декстран железа или сахарозный комплекс железа, но новые препараты изомальтозного и карбоксимальтозного комплекса железа вызывают меньше аллергических реакций, поэтому считаются предпочтительными. Необходимые дозы можно рассчитать на основании исходного уровня гемоглобина и массы тела пациента. Рекомендуется наблюдение в связи с возможным развитием анафилаксии после начальной пробной дозы.
Видео урок общий анализ крови в норме и при болезни
