Риккетсиозные и другие родственные внутриклеточные бактериальные инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Риккетсиозные лихорадки. Риккетсиозные лихорадки являются наиболее распространенными клещевыми инфекциями. Важно уточнить у потенциально инфицированных пациентов о контакте с клещами, вшами или блохами. Выделяют две основные группы риккетсиозных лихорадок: пятнистые и тифозные (табл. 50).
1. Патогенез. Риккетсии — это внутриклеточные грамотрицательные микроорганизмы, которые паразитируют в кишечном канале членистоногих. Заражение человека через кожу происходит от экскрементов членистоногих, но слюна некоторых жалящих переносчиков также содержит возбудителей. Микроорганизмы размножаются в эндотелиальных клетках капилляров, вызывая поражения кожи, ЦНС, сердца, легких, печени, почек и скелетных мышц.
Эндотелиальная пролиферация, связанная с периваскулярной реакцией, может вызвать тромбоз и пурпуру. При эпидемическом тифе органом-мишенью является головной мозг; при лихорадке цуцугамуши особенно сильно поражается сердечнососудистая система и легкие. Струп (черная некротическая корочка) часто встречается при лихорадке цуцугамуши и клещевом тифе (см. рис. ниже). Это связано с васкулитом после иммунологического распознавания инокулированного микроорганизма. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены.
Примеры поражения кожи у пациентов с тропической лихорадкой: А — подкожный узелок из-за инфекции после укуса овода; B — вылезающая личинка после обработки вазелиновым маслом; C — покрытая струпом язва при лихорадке цуцугамуши; D — болезнь крысиного укуса
2. Группа пятнистых лихорадок:
- Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Rickettsia rickettsii передается при укусах клещей. Заболевание широко распространено, и его частота растет в западных и юго-восточных штатах США, а также в Центральной и Южной Америке. Инкубационный период составляет около 7 дней. Сыпь появляется примерно на 3-й или 4-й день болезни, сначала она выглядит как кореподобная, но через несколько часов появляются типичные пятнистопапулезные высыпания.
В течение 24—48 ч сыпь распространяется с запястий, предплечий и лодыжек на спину, конечности и грудь, а затем на живот, где она наименее выражена. В тяжелых случаях могут появиться большие кожные и подкожные кровоизлияния. Печень и селезенка становятся пальпируемыми. У маленьких детей и пожилых пациентов летальность составляет 2—12%.
- Другие пятнистые лихорадки. R. conorii (средиземноморская пятнистая лихорадка) и R. africae (африканская клещевая лихорадка) вызывают средиземноморский и африканский тифы, которые также встречаются в Индостане. Инкубационный период составляет около 7 дней. Зараженные клещи могут укусить людей на пастбищах, а также в дом клещей могут приносить собаки. Тщательное обследование может выявить струп и пятнисто-папулезную сыпь на туловище, конечностях, ладонях и подошвах.
При тяжелых инфекциях возможны симптомы делирия и раздражения мозговых оболочек, но обычно больные выздоравливают. R. africae может вызывать образование нескольких струпов. Некоторые случаи, особенно инфицирование R. africae, протекают без сыпи (чистая пятнистая лихорадка). Другие пятнистые лихорадки перечислены в табл. 50.
3. Группа тифозных лихорадок:
- Лихорадка цуцугамуши. Лихорадку цуцугамуши вызывает Orientia tsutsugamushi (ранее называвшаяся Rickettsia tsutsugamushi), передаваемая клещами. Заболевание регистрируется на Дальнем Востоке, в Мьянме, Пакистане, Бангладеш, Индии, Индонезии, на островах южной части Тихого океана и в Квинсленде, особенно там, где участки леса, очищенные под плантации, привлекают крыс и клещей. У многих пациентов появляется один струп или более, окруженные областью целлюлита (см. рис. выше), и отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Инкубационный период составляет около 9 дней.
Часто наблюдаются легкие или субклинические формы заболевания. Начало обычно внезапное, с головной болью (часто ретроорбитальной), лихорадкой, недомоганием, слабостью и кашлем. При тяжелых формах происходит нарастание общей интоксикации с развитием апатии и прострации. Эритематозная пятнисто-папулезная сыпь часто появляется на 5—7-й день и распространяется на туловище, лицо и конечности, включая ладони и подошвы, сопровождаясь генерализованной безболезненной лимфаденопатией. Сыпь исчезает к 14-му дню.
Температура быстро повышается и сохраняется в виде интермиттирующей лихорадки (то есть разница между максимальной и минимальной температурой превышает 1 °C), оставаясь выше нормы, с повышенным потоотделением вплоть до разрешения лихорадки на 12—18-й день. При тяжелой инфекции больной крайне ослаблен, отмечаются кашель, развитие пневмонии, делирия и глухоты. Могут развиться сердечная, почечная недостаточность и кровотечение. Выздоровление часто происходит медленно, а тахикардия нередко сохраняется в течение нескольких недель.
- Эпидемический (сыпной) тиф. Эпидемический тиф вызывается R. prowazekii и передается через зараженные фекалии человеческих вшей, обычно при расчесах кожи. Пациенты, страдающие эпидемическим тифом, заражают вшей, которые исчезают, когда у пациента развивается лихорадка. В условиях скученности населения болезнь быстро распространяется. Эпидемический тиф распространен в некоторых частях Африки, особенно в Эфиопии и Руанде, а также в южноамериканских Андах и Афганистане. Крупные эпидемии происходили в Европе, обычно в результате военных действий. Инкубационный период обычно составляет 12—14 дней.
Возможно недомогание в течение нескольких дней, но чаще начало бывает внезапным, с ознобом, лихорадкой, головными болями в области лба, болями в спине и конечностях, запорами и бронхитом. Лицо красное и цианотичное, глаза гиперемированы, развивается спутанность сознания. Сыпь появляется на 4—6-й день. На ранних стадиях она исчезает при надавливании, но вскоре становится петехиальной, с подкожными пятнами. Сыпь сначала появляется в передней части подмышечных впадин, по бокам живота и на тыльной стороне кистей рук, затем на туловище и предплечьях.
Шея и лицо поражаются редко. В течение 2-й недели симптомы усиливаются. На губах появляются язвы. Язык становится сухим, коричневым, сморщенным; отмечается его тремор. Селезенка пальпируется, пульс слабый, а больной находится в ступоре и бредит. Температура тела быстро снижается в конце 2-й недели, и пациент постепенно выздоравливает. В случаях со смертельным исходом пациент обычно умирает на 2-й неделе от токсемии, сердечной или почечной недостаточности либо от пневмонии.
- Эндемический (блошиный) сыпной тиф. Блошиный, или эндемический, сыпной тиф, вызываемый R. typhi, распространен повсеместно. Люди заражаются, когда в кожу попадают фекалии или содержимое раздавленной блохи, которая жила на зараженной крысе. Инкубационный период составляет 8—14 дней. Симптомы напоминают легкий сыпной тиф. Сыпь может быть скудной и преходящей.
3. Обследование при риккетсиозных инфекциях. Рутинные анализы крови не имеют диагностической ценности. Обычно выявляются гепатит и тромбоцитопения. Диагноз ставится на основании симптомов и ответа на лечение и может быть подтвержден обнаружением антител или ПЦР в специализированных лабораториях. Дифференциальная диагностика включает малярию, брюшной тиф, менингококковый сепсис и лептоспироз.
4. Лечение риккетсиозных лихорадок. Риккетсиозные лихорадки различаются по степени тяжести, но во всех случаях эффективна терапия тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки, доксициклином по 200 мг 1 раз в сутки или хлорамфениколом по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней. При эпидемическом сыпном тифе и лихорадке цуцугамуши можно однократно назначать доксициклин в дозе 200 мг с повторным курсом в течение 2-3 дней для предотвращения рецидивов. В Таиланде описаны резистентные к хлорамфениколу и доксициклину штаммы О. tsutsugamushi, и в этих случаях пациентам может потребоваться лечение рифампицином.
Уход за больными очень важен, особенно при эпидемическом тифе. Могут потребоваться седация при развитии делирия и переливание крови при кровотечениях. Рецидивирующая лихорадка и брюшной тиф являются распространенными интеркуррентными инфекциями при эпидемическом тифе, а пневмония — при лихорадке цуцугамуши и требуют своевременной диагностики и лечения. Выздоровление обычно протекает медленно, особенно у пожилых людей. Для предотвращения риккетсиозных инфекций необходимо бороться со вшами, блохами и клещами с помощью инсектицидов.
б) Ку-лихорадка. Ку-лихорадка встречается повсеместно и вызывается похожим на риккетсию микроорганизмом Coxiella burnetii — облигатным внутриклеточным организмом, который способен выживать во внеклеточной среде. Крупный рогатый скот, овцы и козы являются его частыми резервуарами, а возбудитель передается при вдыхании аэрозольных частиц. Важной характеристикой С. burnetii является ее антигенная изменчивость, называемая фазовой вариацией, вследствие изменения липополисахарида. При выделении из животных или людей С. burnetii экспрессирует антиген I фазы и является высокоинфекционной (для заражения человека достаточно одной бактерии).
В микробиологическом исследовании наблюдается антигенный сдвиг к форме II фазы, которая не является инфекционной. Измерение антигенного сдвига помогает дифференцировать острую и хроническую ку-лихорадку.
1. Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3—4 нед. Исходно симптомы неспецифичны: лихорадка, головная боль и озноб, в 20% случаев отмечается пятнисто-папулезная сыпь. Другие симптомы включают развитие пневмонии и гепатита. Хроническая ку-лихорадка может проявляться остеомиелитом, энцефалитом и эндокардитом.
2. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Диагноз, как правило, ставится на основании серологических исследований, а стадии инфекции можно отличать по изотипам и фазоспецифичным антигенам. Пик концентрации титров IgM для I и II фазы возникает на 4—6-й неделе. При хронических инфекциях могут повышаться титры IgG к антигенам I и II фазы.
Быстрое начало лечения острой ку-лихорадки доксициклином уменьшает ее продолжительность. Лечение связанного с ку-лихорадкой эндокардита проблематично, требует длительной терапии доксициклином и рифампицином или ципрофлоксацином с гидроксихлорохином, и даже тогда возбудители не всегда элиминируются. Часто необходимо протезирование клапана.
в) Бартонеллез. Эта группа заболеваний вызывается внутриклеточными грамотрицательными бактериями, близкородственными риккетсиям, которые, как было обнаружено, являются частыми причинами эндокардита при отрицательной гемокультуре. Они обнаруживаются у многих домашних животных (например, у кошек), хотя для некоторых видов хозяин не установлен (табл. 51). Основными патогенами для человека являются Bartonella quintana, В. henselae и В. bacilliformis. Инфекции, вызванные Bartonella, связаны со следующими болезнями.
• Траншейная лихорадка (синонимы: волынская, окопная, пятидневная). Это рецидивирующая лихорадка с сильной болью в голенях, вызываемая В. quintana. Это несмертельное заболевание протекает, тем не менее, очень тяжело.
• Бактериемия и эндокардит у бездомных. Эндокардит, вызванный В. quintana или В. henselae, характеризуется тяжелым поражением клапанов сердца.
• Болезнь кошачьих царапин. В. henselae вызывает эту распространенную доброкачественную лимфаденопатию у детей и молодых людей. После царапины кошки на голове, шее или руках появляются везикулы или папулы. Высыпания проходят самостоятельно, но возможно развитие регионарной лимфаденопатии, которая сохраняется до 4 мес, а затем также самостоятельно проходит. Редкие осложнения включают ретинит и энцефалопатию.
• Бациллярный ангиоматоз. Это ВИЧ-ассоциированное заболевание, вызванное В. quintana или В. henselae.
• Лихорадка Оройя и перуанская бородавка (болезнь Карриона). Это эндемичная болезнь в некоторых районах Перу — двухфазное заболевание, вызываемое В. bacilliformis, которое переносят москиты рода Phlebotomus. Характерны лихорадка, гемолитическая анемия и микрососудистый тромбоз с ишемией органов-мишеней. Без лечения болезнь часто приводит к летальному исходу.
1. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Бартонеллы могут быть культивированы в специализированных лабораториях, но для диагностики инфекции также часто используется ПЦР. Возможно определение антител в сыворотке крови, но встречаются перекрестные реакции с Chlamydia и Coxiella spp.
Инфекции, вызываемые Bartonella spp., обычно лечат макролидами и тетрациклинами. Применение антибиотиков определяется клинической необходимостью. Болезнь кошачьих царапин обычно проходит самостоятельно, но эндокардит, вызванный Bartonella, требует протезирования клапана и комбинированной антибиотикотерапии доксициклином и гентамицином.
