Лейшманиоз - кратко с точки зрения внутренних болезней
Лейшманиоз вызывается одноклеточными жгутиковыми простейшими, локализующимися внутриклеточно и относящимися к роду Leishmania (отряд Kinetoplastida). Существует 21 вид лейшманий, вызывающих различные клинические синдромы, которые можно разделить на три большие группы:
• VL;
• кожный лейшманиоз (Cutaneous Leishmaniasis — CL);
• лейшманиоз слизистых оболочек (Mucosal Leishmaniasis — ML).
а) Эпидемиология и пути передачи. Большинство клинических синдромов вызваны зоонозной передачей паразитов от животных (преимущественно представителей семейства псовых и грызунов) к человеку через москитов-переносчиков (рис. 1, А). Люди являются единственным известным резервуаром (антропонозная передача от человека к человеку) в основных очагах VL в Индостане и у потребителей инъекционных наркотиков (рис. 1, В, С).
Рисунок 1. Передача лейшманиоза: А — зоонозная передача; В — антропонозная передача; С — антропонозная передача при потреблении инъекционных наркотиков. VL — висцеральный лейшманиоз
Лейшманиоз встречается примерно в 100 странах мира, ежегодная заболеваемость составляет 0,9—1,3 млн новых случаев (25% — VL).
Жизненный цикл лейшманий показан на рис. 2. Жгутиковые промастиготы (10—20 мкм) попадают в организм человека при укусе самки москита. Промастиготы захватываются нейтрофилами, которые подвергаются апоптозу, а затем поглощаются макрофагами, в которых паразиты превращаются в амастиготы (2—4 мкм; тельца Лейшмана—Донована). Они размножаются, вызывая лизис макрофагов и заражение других клеток. Москиты получают амастиготы при укусах инфицированных пациентов или животных.
Рисунок 2. Жизненный цикл лейшмании
В организме москитов паразит превращается в жгутиковую промастиготу, которая размножается в результате деления надвое в кишечнике переносчика и мигрирует в хоботок, чтобы заразить нового хозяина.
Москиты обитают в жарком и влажном климате в трещинах подсохшей грязи или соломенных домах и откладывают яйца в органическое вещество. Люди, живущие в таких условиях, более подвержены лейшманиозу. Самки москитов кусают ночью и преимущественно питаются кровью животных, люди — случайные хозяева.
б) Висцеральный лейшманиоз (кала-азар). Висцеральный лейшманиоз (VL) вызывается представителями протозойного комплекса Leishmania donovani (включающего L. donovani, L. infantum и L. chagasiY На Индию, Судан, Бангладеш и Бразилию приходится 90% случаев VL. Другие эндемичные регионы включают Средиземноморье, Восточную Африку, Китай, Аравию, Израильиряд стран Южной Америки (рис. 3). Есть сообщения, что, помимо передачи москитами, VL может развиться после переливания крови и заболевание может неожиданно возникнуть у пациентов с иммунодефицитом, например, после трансплантации почки и при ВИЧ-инфекции.
Рисунок 3. Распространенность висцерального лейшманиоза в мире
У большинства инфицированных людей симптомы не развиваются. При VL поражаются преимущественно селезенка, печень, костный мозг и лимфатические узлы.
1. Клиническая картина. В Индостане взрослые и дети поражаются в равной степени, в других местах VL — это в основном болезнь маленьких детей и младенцев, за исключением взрослых с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Инкубационный период составляет от нескольких недель до месяцев (иногда несколько лет).
Первым признаком заражения является высокая лихорадка, обычно сопровождающаяся ознобом. Интенсивность лихорадки в дальнейшем уменьшается, и в течение промежуточных периодов продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев пациенты могут иметь нормальную температуру тела. Затем происходит рецидив лихорадки, часто меньшей интенсивности. Спленомегалия развивается быстро, в первые несколько недель, и становится выраженной по мере прогрессирования заболевания. Умеренная гепатомегалия появляется позже.
Лимфаденопатия часто встречается у пациентов в Африке, Средиземноморье и Южной Америке, но редко — в Индостане. Черноватая окраска кожи, из-за которой болезнь получила свое название «кала-азар» (что на хинди означает «черная лихорадка»), является симптомом поздней стадии болезни, но в настоящее время встречается редко. Часто наблюдается панцитопения. Быстро развивается умеренная или тяжелая анемия, которая может привести к сердечной недостаточности. Тромбоцитопения, часто усугубляемая нарушением функции печени, может привести к кровоизлиянию в сетчатку, желудочно-кишечному или носовому кровотечению.
При поздних стадиях болезни гипоальбуминемия может приводить к отеку голеней и стоп, асциту и анасарке (массивному генерализованному отеку).
По мере прогрессирования заболевания развивается тяжелая иммуносупрессия, что очень часто приводит к развитию вторичных инфекций. К ним относят ТБ, пневмонию, гастроэнтерит, тяжелую амебную или бактериальную дизентерию, фурункулы, целлюлит, ветряную оспу, опоясывающий герпес и чесотку. Без надлежащего лечения большинство пациентов с клинически выраженным VL умирают.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Панцитопения с гранулоцитопенией и моноцитозом является преобладающим синдромом. Поликлональная гипергаммаглобулинемия, главным образом IgG и в меньшей степени IgM, и гипоальбуминемия развиваются позже.
Обнаружение амастигот (тельца Лейшмана—Донована) в пунктате селезенки является наиболее точным методом диагностики с чувствительностью 98% (рис. 4). Тем не менее применение данного метода исследования неопытным специалистом может привести к тяжелому кровотечению. Более безопасные методы, такие как получение биоптата костного мозга или лимфатических узлов, обладают меньшей чувствительностью, но используются часто. Паразиты могут быть обнаружены в мазках лейкоцитарной пленки, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Рисунок 4. Мазок из селезенки с многочисленными внутриклеточными и несколькими внеклеточными амастиготами
Чувствительность повышается при культивировании аспирата или использовании ПЦР для обнаружения ДНК и идентификации вида, но эти тесты могут проводиться только в специализированных лабораториях.
Серодиагностика методом ELISA или иммунофлуоресцентного анализа антител применяется в развитых странах. В эндемичных регионах стали популярными высокочувствительная реакция прямой агглютинации с использованием окрашенных промастигот и столь же эффективный быстрый иммунохроматографический метод с тест-полоской k39. Эти тесты остаются положительными в течение нескольких месяцев после достижения излечения, поэтому не позволяют прогнозировать эффект от лечения или развитие рецидива.
Подавляющее большинство инфицированных людей не имеют клинических проявлений, но у них могут быть положительные результаты серологических тестов. Проба на гелеобразование с формалином (альдегидом) или другие подобные тесты, основанные на обнаружении повышенного уровня глобулина, имеют ограниченную значимость и не должны использоваться для диагностики VL.
3. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится с малярией, брюшным тифом, ТБ, шистосомозом и многими другими инфекционными и опухолевыми заболеваниями, часть из которых может сосуществовать с VL. Лихорадка, спленомегалия, панцитопения и невосприимчивость к противомалярийной терапии могут сузить дифференциально-диагностический поиск до постановки специфического лабораторного диагноза.
4. Лечение:
- Препараты пятивалентной сурьмы. Соединения сурьмы (Sb) были первыми ЛС, применяемыми для лечения лейшманиоза, и они остаются основой лечения в большинстве стран мира. Исключением является полуостров Индостан (особенно штат Бихар), где почти 2/3 случаев не поддаются лечению препаратами сурьмы. Традиционно препараты пятивалентной сурьмы выпускаются в виде натрия стибоглюконата (100 мг/мл) в англоязычных странах и меглумина антимоната (85 мг/мл) во франкоязычных странах. Суточная доза составляет 20 мг/кг массы тела (в/в или в/м) в течение 28—30 дней.
Побочные эффекты наблюдаются часто и включают артралгию, миалгию, повышение активности печеночных трансаминаз, панкреатит (особенно у пациентов с коинфекцией ВИЧ) и изменения на ЭКГ (инверсия и снижение амплитуды зубца Т). Тяжелая кардиотоксичность бывает нередко и проявляется подъемом сегмента ST, удлинением интервала Q—Tc более 0,5 мс и желудочковой аритмией. Частота развития кардиотоксичности и летальных исходов особенно высока при неправильном изготовлении препарата сурьмы.
- Амфотерицин В. АмВ дезоксихолат, назначаемый I раз в сутки или через день в дозе 0,75—1,00 мг/кг в виде курсовой терапии на 15—20 доз, используется в качестве препарата первой линии во многих регионах, где отмечается значительный уровень невосприимчивости к препаратам сурьмы. Эффективность лечения составляет почти 100%. Связанные с инфузией побочные эффекты, такие как высокая лихорадка с ознобом, тромбофлебит, диарея и рвота, встречаются очень часто. Часто наблюдаются тяжелые побочные эффекты, в том числе почечная и печеночная токсичность, гипокалиемия и тромбоцитопения.
Липидные лекарственные формы АмВ менее токсичны. Амфотерицин В [липосомальный] (Амбизом) является препаратом первой линии терапии в Европе для лечения VL. Рекомендации по дозированию зависят от географического региона. В Индостане общая доза составляет 10 или 15 мг/кг, назначается однократно или в несколько приемов на протяжении нескольких дней, соответственно, и считается достаточной, в то время как в Африке для иммунокомпетентных пациентов рекомендуется общая доза 14—18 мг/кг, а в Южной Америке и Европе — 21—24 мг/кг в несколько приемов (обычно в течение 10 дней).
Высокие суточные дозы липидных лекарственных форм хорошо переносятся, и в одном индийском исследовании однократно назначаемые дозы Амбизома 10 мг/ кг приводили к излечению 96% пациентов. Производитель Амбизома* безвозмездно предоставил его большое количество для использования в Программе ликвидации кала-азар в Индии, Непале и Бангладеш, что привело к его включению в схемы в качестве препарата первой линии.
- Другие препараты. Пероральный препарат из группы алкилфосфолипидов милтефозин был одобрен в нескольких странах для лечения VL. Суточная доза колеблется от 50 мг (масса тела пациента менее 25 кг) до 100 мг (не менее 25 кг) или 2,5 мг/кг для детей на курс терапии в течение 28 дней и позволяет излечить более 90% пациентов. Побочные эффекты включают развитие легкой или умеренной рвоты и диареи, в редких случаях — кожную аллергию, почечную или печеночную токсичность. Поскольку препарат обладает тератогенным действием, его нельзя применять при беременности.
Пациенткам рекомендуется не беременеть в течение всего периода лечения и в течение 3 мес после него, так как период полувыведения препарата составляет почти неделю.
Паромомицин представляет собой аминогликозид, который прошел исследования в Индии и Африке, и он продемонстрировал высокую эффективность при в/м введении в дозе 11 мг/кг паромомицина ежедневно в течение 3 нед. Значительной токсичности в отношении органов слуха или почек не наблюдается. Препарат одобрен в Индии для лечения VL.
Пентамидин изетионат использовался для лечения пациентов с VL и резистентностью к препаратам сурьмы. Однако снижение эффективности и серьезные побочные эффекты, такие как сахарный диабет 1-го типа, гипогликемия и гипотония, привели к отказу от его применения.
Комбинированная терапия VL, вероятно, будет все чаще использоваться для предотвращения возникновения лекарственной резистентности, а в Индии краткосрочные комбинации (однократная доза Амбизома 5 мг/кг с семидневным курсом терапии милтефозином, либо 10-дневным курсом терапии паромомицином, либо 10-дневным курсом терапии милтефозином и паромомицином) давали аналогичный эффект, что и стандартная терапия. В индийских лечебных центрах, где не соблюдается холодовая цепь (цепь поставок с контролируемой температурой), 10-дневный курс терапии паромомицином в сочетании с милтефозином является альтернативной схемой лечения.
- Эффективность лечения. Хороший эффект лечения приводит к разрешению лихорадки, улучшению самочувствия, уменьшению спленомегалии, увеличению массы тела и восстановлению показателей крови. Пациенты должны регулярно наблюдаться в течение 6— 12 мес, так как у некоторых может возникнуть рецидив вне зависимости от используемой схемы лечения.
5. Коинфекция ВИЧ при висцеральном лейшманиозе. ВИЧ-индуцированная иммуносупрессия увеличивает риск заражения VL в 100— 1000 раз. Большинство случаев коинфекции ВИЧ и VL были зарегистрированы в Испании, Франции, Италии и Португалии. APT привела к значительному снижению заболеваемости коинфекцией VL в Европе. Тем не менее число случаев заболевания растет в Африке (в основном в Эфиопии), Бразилии и Индостане.
Хотя клиническая триада в виде лихорадки, спленомегалии и гепатомегалии обнаруживается у большинства пациентов с коинфекцией ВИЧ, у пациентов с низким уровнем CD4 могут наблюдаться атипичные клинические проявления. VL может манифестировать поражением желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки или толстой кишки), асцитом, плевральным или перикардиальным выпотом, поражением легких, миндалин, слизистой оболочки полости рта или кожи. Принципы диагностики остаются такими же, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции. Паразиты присутствуют в достаточно большом количестве, и их легко обнаружить даже в препаратах лейкоцитарной пленки.
Иногда амастиготы встречаются в необычных местах, например, при бронхоальвеолярном лаваже, исследовании плевральной жидкости или в биоптатах слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Серологические тесты имеют низкую чувствительность. Обнаружение ДНК с помощью ПЦР крови или ее лейкоцитарной пленки имеет как минимум 95% чувствительность и позволяет четко отследить выздоровление и рецидивы инфекции.
Лечение VL при коинфекции ВИЧ, в принципе, аналогично тому, что проводится у иммунокомпетентных пациентов, но некоторые различия имеются. Обычный АмВ (0,7 мг/кг в сутки в течение 28 дней) может быть более эффективным для достижения первичного успеха в лечении, чем препараты сурьмы (20 мг/кг в сутки в течение 28 дней). При использовании высоких доз амфотерицина В (липосомального] (4 мг/кг в 1—5, 10, 17, 24, 31 и 38-й день) возможна высокая частота излечения. Однако у пациентов с коинфекцией ВИЧ наблюдается тенденция к рецидивам в течение года, поэтому рационально применение поддерживающей химиотерапии с ежемесячным назначением липосомального АмВ.
в) Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз. После лечения и мнимого выздоровления от VL в Индии и Судане у некоторых пациентов развиваются кожные проявления вследствие локальной паразитарной инфекции.
1. Клиническая картина. В Индии кожные изменения наблюдаются у небольшого числа пациентов через 6 мес и как минимум еще до 3 лет после манифестной инфекции. Это пятна, папулы, узелки (чаще всего) и бляшки, которые встречаются преимущественно на лице, особенно в подбородочной области. Лицо часто выглядит эритематозным (рис. 5, А). Гипопигмен-тированные пятна могут появляться на всех частях тела и сильно различаются по величине. Общих симптомов нет, и происходит самостоятельное заживление кожных поражений.
Рисунок 5. Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз: А — в Индии — с пятнами, папулами, узелками и бляшками; В — в Судане — с мелкоузловой сыпью
В Судане примерно у 50% пациентов с VL развивается пост-кала-азарный кожный лейшманиоз с кожными проявлениями одновременно с VL или в течение следующих 6 мес. В дополнение к кожным изменениям на всем теле может быть видна кореподобная микропапулезная сыпь (рис. 5, В). В Судане дети страдают чаще, чем в Индии. Самостоятельное выздоровление происходит примерно в 3/4 случаев в течение 1 года.
2. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Диагноз ставится на основании клинической картины, подтверждается наличием немногочисленных паразитов в очагах поражения с помощью мазков из пунктатов кожи и микробиологического исследования. Иммунофлуоресценция и иммуногистохимия помогают выявить паразита в тканях кожи. У большинства пациентов отмечаются положительные серологические тесты (реакция прямой агглютинации или тест-полоска k39).
Лечение пост-кала-азарного кожного лейшманиоза сложное. В Индии требуется назначение препаратов сурьмы в течение 120 дней, несколько курсов инфузий АмВ или милтефозина в течение 12 нед. В Судане достаточным считается назначение препаратов сурьмы в течение 2 мес. При отсутствии физических дефектов большинство пациентов не хотят завершать лечение. Пациенты с пост-кала-азарным кожным лейшманиозом являются резервуаром возбудителя, и очаговые вспышки были связаны с пациентами с пост-кала-азарным кожным лейшманиозом в областях, где ранее не наблюдался VL.
3. Профилактика и меры контроля. Очень важно осуществлять контроль над числом москитов с помощью инсектицидного спрея. Противомоскитные сетки или занавески, обработанные инсектицидами, защищают от мелких москитов. В эндемичных районах с зоонозной передачей зараженные и бездомные собаки подлежат уничтожению.
В районах с антропонозной передачей инфекции чрезвычайно важна ее ранняя диагностика и лечение у людей для уменьшения резервуара и борьбы с эпидемиями VL. Проведение серологических исследований целесообразно при диагностике подозрительных случаев. Вакцина к настоящему моменту не разработана.
г) Кожный и слизистый лейшманиоз:
1. Кожный лейшманиоз. Кожный лейшманиоз (CL) (багдадская язва) встречается как в Старом (Азия, Африка и Европа), так и в Новом (Америка) Свете. Механизмы передачи описаны вначале данной статьи.
В Старом Свете CL протекает легко. Он встречается в бассейне Средиземного моря, на всем Ближнем Востоке и в Центральной Азии вплоть до Пакистана, а также в странах Африки к югу от Сахары и в Судане (рис. 6). Возбудителями зоонозного CL Старого Света являются L. major, L. tropica и L. aethiopica (табл. 57). Антропонозный CL вызывается L. tropica и ограничен городскими или пригородными районами Старого Света. В Афганистане в настоящее время находится самый крупный очаг инфекции, но она эндемична в Пакистане, западных пустынях Индии, Иране, Ираке, Сирии и других районах Ближнего Востока. В последние годы возросла заболеваемость зоонозным CL как в Старом, так и Новом Свете из-за урбанизации и вырубки лесов, что привело к передаче инфекции внутри и вокруг мест обитания человека.
Рисунок 6. Распространенность кожного лейшманиоза в мире
CL Нового Света является более серьезным заболеванием, которое может привести к поражению носа, ушей и полости рта, и вызвано представителями комплекса L. mexicana (включающего L. mexicana, L. amazonensis и L. venezuelensis) и комплексом подрода Viannia L. (К) brasiliensis [включающим L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, L. (V) brasiliensis и L. (V.) peruviana].
CL обычно является привозной инфекцией и должен входить в дифференциальную диагностику при язвенном поражении кожи, особенно у путешественников, посещавших эндемичные районы Старого Света или леса Центральной и Южной Америки.
- Патогенез. Инокулированные паразиты захватываются кожными макрофагами, в которых они размножаются и образуют мишень для лимфоцитов, эпителиоидных клеток и плазматических клеток. Возможно самостоятельное заживление при гибели инфицированных макрофагов либо очаг может стать хроническим с изъязвлением вышележащего эпидермиса в зависимости от возбудителя.
- Клиническая картина. Инкубационный период обычно составляет 2—3 мес (от 2 нед до 5 лет). При всех типах CL в месте укуса переносчика появляется папула. Маленькие красные папулы могут быть одиночными или множественными и постепенно увеличиваются в размерах, достигая 2—10 см в диаметре. Образуется корка, покрывающая язву с грануляциями на дне и с приподнятыми краями (рис. 7). Эти язвы развиваются через несколько недель или месяцев после укуса. Могут быть сателлитные очаги, особенно при инфекциях, вызванных L. major и иногда L. tropica. Возможны регионарная лимфаденопатия, боль, зуд и присоединение вторичных бактериальных инфекций.
Рисунок 7. Кожный лейшманиоз: А — папула; В — язва
Язвы, вызванные L. mexicana и L. peruviana, очень похожи на язвы, наблюдаемые в странах Старого Света, но поражения ушной раковины наблюдаются часто и носят хронический характер с развитием деструктивных изменений. L. mexicana вызывает язву чиклеро — самостоятельно заживающие язвы у пациентов в Мексике.
При сохраненном иммунитете обычно происходит спонтанное заживление язв, вызванных L. tropica, L. major и L. mexicana. У некоторых пациентов с анергией в отношении лейшманий кожные поражения при инфекции L. aethiopica, L. mexicana и L. amazonensis прогрессируют до развития диффузного CL; он характеризуется распространением инфекции от первоначальной язвы, обычно на лице, с поражением всего тела в виде неязвенных узелков. Изредка при инфекциях, вызванных L. tropica, язвы постоянно рецидивируют после мнимого заживления (рецидив, или люпоидный лейшманиоз).
2. Лейшманиоз слизистых оболочек. Ареал подрода Viannia простирается от бассейна Амазонки до Парагвая и Коста-Рики и вызывает глубокие язвы и CL. При инфекциях, вызванных представителями комплекса L. (V.) brasiliensis, поражения кожи могут сопровождаться распространением заболевания на слизистые оболочки одновременно или даже спустя годы. Молодые люди с хроническими очагами имеют особенно высокий риск, и у 2—40% инфицированных людей развивается эспундия — метастатические очаги в слизистой оболочке носа или полости рта. Они характеризуются утолщением и эритемой слизистой оболочки носа, обычно начинаясь в месте соединения носа и верхней губы. Позже происходит образование язвы.
Губы, мягкое нёбо, зев и гортань также могут поражаться и разрушаться, что приводит к сильному болевому синдрому и деформации окружающих тканей. Самопроизвольного заживления не происходит, и может наступить смерть в результате тяжелой инфекции дыхательных путей из-за обширного разрушения глотки.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. CL часто диагностируют на основании клинической картины очагов поражения. Однако важным остается проведение паразитологического подтверждения, поскольку клинические проявления могут быть сходными с другими инфекциями. Амастиготы можно обнаружить в мазке из надреза кожи с окрашиванием по Гимзе либо они могут быть выделены из язв на ранних стадиях инфекции при микробиологическом исследовании.
По-видимому, особенно трудно выделить паразитов из язв, вызванных L. brasiliensis, которая является причиной подавляющего числа случаев в Бразилии. Мазки-отпечатки из биоптатов и гистопатологических образцов обычно обладают низкой чувствительностью. Микробиологическое исследование тонкоигольного аспирата считается наиболее чувствительным методом.
При лейшманиозе слизистой (ML) выделить паразита сложнее. Кожная проба с лейшманином позволяет измерить гиперчувствительность замедленного типа к убитым лейшманиям. Положительная реакция определяется как уплотнение размером более 5 мм через 48 ч после внутрикожной инъекции. Проба оказывается положительной, за исключением диффузного CL и активного VL. ПЦР все чаще используется для диагностики и определения вида, что помогает при выборе тактики терапии.
4. Лечение. Небольшие язвы могут заживать самостоятельно или же их можно лечить криотерапией жидким азотом либо кюретажем. Идеальной противомикробной терапии нет. Лечение следует подбирать индивидуально на основании вида возбудителя, тяжести поражения, наличия препаратов, переносимости пациентом проявлений токсичности и локальных данных о резистентности.
При CL целесообразно местное применение 15% паромомицина в комбинации с 12% метилбензетония хлоридом. Введение сурьмы в очаги поражения (0,2-0,8 мл на очаг) до 2 г, по-видимому, дает быстрый эффект; это лечение экономично и хорошо переносится, а также безопасно для пациентов с заболеваниями сердца, печени или почек.
ML и CL со множественными очагами поражения или места с выраженной деформацией кожного покрова лучше лечить парентерально препаратом сурьмы в дозе 20 мг/кг в сутки (обычно назначается на 20 дней при CL и на 28 дней при ML) в комбинации с обычным или липосомальным АмВ (см. выше лечение VL). Препарат сурьмы также показан для предотвращения развития поражения слизистой оболочки, если есть вероятность того, что заболевание, приобретенное в Южной Америке, связано со штаммом L. brasiliensis. Рефрактерные CL или ML следует лечить препаратом АмВ.
Другие схемы также могут быть эффективными. От 2 до 4 доз пентамидина (2-4 мг/кг через день) эффективны при CL в Новом Свете, вызванном L. guyanensis. При ML 8 инъекций пентамидина (4 мг/кг через день) излечивают большинство пациентов. Кетоконазол (600 мг/сут в течение 4 нед) показал некоторый эффект против инфекции, вызванной L. mexicana. В Саудовской Аравии флуконазол (200 мг/сут в течение 6 нед) сокращал время заживления кожных поражений и приводил к излечению 79% пациентов с CL, вызванным L. major. В Индии итраконазол (200 мг/сут в течение 6 нед) показал хорошие результаты при CL.
5. Профилактика. Важную роль играют способы защиты от укусов москитов. Эффективная вакцина пока отсутствует.
