Желудочно-кишечные протозойные инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Амебиаз. Амебиаз вызывает Entamoeba histolytica, которая распространяется от человека к человеку с помощью цист. Это одна из ведущих паразитарных причин заболеваемости и смертности в тропиках, которая иногда встречается в нетропических странах. Два непатогенных вида Entamoeba (Е. dispar и Е. moshkovskii) морфологически идентичны Е. histolytica, и их можно различить только молекулярными методами, исследованиями изоферментов или типированием моноклональных антител. Тем не менее только Е. histolytica вызывает амебную дизентерию или абсцесс печени. Жизненный цикл амебы показан на рис. А.
Амебиаз: А — жизненный цикл Entamoeba histolytica; В — шоколадно-коричневый вид аспирата из амебного абсцесса печени
1. Патофизиология. Цисты Е. histolytica попадают в кишечник вместе с водой или сырыми продуктами, загрязненными фекалиями человека. Инфекция также может передаваться при анальных (или оральных) сексуальных контактах. В ободочной кишке трофозоитные формы выходят из цист. Паразит проникает в слизистую оболочку толстой кишки, максимально поражая слепую кишку, но распространяется вплоть до анального канала. Это колбообразные язвы, сильно различающиеся по размеру и окруженные здоровой слизистой оболочкой.
Локализованная амебная гранулема (амебома), которую можно обнаружить в виде пальпируемого образования в прямой кишке или в виде дефекта заполнения толстой кишки при рентгенографии, является редким осложнением, которое следует дифференцировать от колоректального рака. Амебные язвы могут вызывать сильное кровотечение, но редко перфорируют стенку кишечника.
Амебные трофозоиты могут выходить из вегетативной цисты из кишечника и переноситься в печень по портальной вене. Они могут быстро размножаться и разрушать паренхиму печени, вызывая развитие абсцесса. Жидкое содержимое сначала имеет характерный розоватый цвет, который позже может измениться на шоколадно-коричневый (напоминающий соус из анчоусов).
Кожный амебиаз, хотя и встречается редко, вызывает прогрессирующее изъязвление кожи половых органов, перианальной области или брюшной полости.
2. Клиническая картина:
- Кишечный амебиаз — амебная дизентерия. Большинство амебных инфекций протекает бессимптомно. Инкубационный период амебиаза составляет от 2 нед до многих лет, после чего развивается хроническое заболевание с болями в животе и двумя неоформленными дефекациями и более в сутки. Обычно наблюдаются зловонная диарея, чередующаяся с запором, кровь или слизь в кале. Возможны боли в животе, особенно в правом нижнем квадранте (которые могут имитировать аппендицит). Клиническая картина дизентерии с кровотечением, похожая на бактериальную дизентерию или язвенный колит, особенно часто встречается у пожилых людей, в послеродовом периоде и при гнойном осложнении язв.
- Амебный абсцесс печени. Абсцесс обычно обнаруживается в правой доле печени. Сопутствующей диареи может не быть. Ранние симптомы могут включать только местный дискомфорт и недомогание, позже может развиться лихорадка с широким диапазоном температуры тела и повышенным потоотделением, обычно без заметных системных проявлений. Характерны увеличенная, болезненная при пальпации печень, кашель и боль в правом плече, но симптомы могут оставаться неявными.
Абсцесс больших размеров может пенетрировать через диафрагму в легкие, и пациент может откашливать его содержимое через гепатобронхиальный свищ. Прорыв в плевральную или брюшную полость или прорыв абсцесса левой доли в перикардиальную полость встречается реже, но имеет более серьезные осложнения.
- Лабораторные и инструментальные исследования. Кал и любой экссудат следует немедленно микроскопировать для выявления подвижных трофозоитов, содержащих эритроциты. По мере охлаждения кала движения быстро прекращаются. При хроническом амебиазе может потребоваться неоднократное исследование кала, прежде чем будут обнаружены цисты. Сигмоидоскопия может выявить типичные колбообразные язвы, с которых следует взять соскоб и немедленно исследовать на наличие Е. histolytica. В эндемичных районах 1/3 населения представляет собой бессимптомных носителей амебных цист.
Амебный абсцесс печени можно заподозрить по клиническим проявлениям, часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, а на рентгенограмме органов грудной клетки — высокое стояние правого купола диафрагмы. Подтвердить диагноз можно с помощью УЗИ. Аспирированный гной из амебного абсцесса имеет характерный шоколадно-коричневый цвет, лишь в редких случаях содержит свободные амебы (рис. В).
Антитела в сыворотке крови обнаруживаются с помощью иммунофлуоресценции более чем у 95% пациентов с печеночным амебиазом и кишечной амебомой и только у 60% пациентов с кишечным амебиазом. Было показано, что обнаружение ДНК с помощью П ЦР полезно при диагностике инфекций, вызванных Е. histolytica, но этот метод не является широкодоступным.
3. Лечение. При кишечном и раннем печеночном амебиазе быстрый эффект достигается при пероральном приеме метронидазола (800 мг 3 раза в сутки в течение 5—10 дней) или других нитроимидазолов длительного действия, таких как тинидазол или орнидазол (оба в дозе по 2 г/сут в течение 3 дней). Нитазоксанид (500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней) является еще одним вариантом лечения. Для элиминации цист из просвета кишечника следует назначать дилоксанида фуроат или паромомицин в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней после лечения.
Если абсцесс печени достигает больших размеров, имеется угроза его разрыва либо отсутствует быстрый ответ на химиотерапию, необходима аспирация его содержимого, а при наличии показаний — повторная процедура. Прорыв абсцесса в плевральную, перикардиальную или брюшную полость требует немедленного выполнения аспирации или хирургического дренирования. Небольшие серозные выпоты рассасываются без дренирования.
4. Профилактика. Индивидуальные меры предосторожности против заражения амебиазом включают отказ от употребления в пищу свежих сырых овощей и от питья неочищенной воды.
б) Лямблиоз. Заражение Giardia lamblia встречается повсеместно и распространено в тропиках. Особенно часто страдают дети, туристы и люди с ослабленным иммунитетом. Лямблии — самый частый завозной паразит в Великобритании (в РФ ежегодно регистрируется около 100 000 случаев, в основном у лиц моложе 17 лет). В форме цисты она остается жизнеспособной в воде до 3 мес, и заражение обычно происходит при попадании внутрь загрязненной воды. Ее жгутиковая форма трофозоита прикрепляется к слизистой оболочке двенадцатиперстной и тощей кишки, вызывая воспаление.
1. Клиническая картина, лабораторные и инструментальные исследования. После инкубационного периода продолжительностью 1—3 нед появляются диарея, боли в животе, слабость, анорексия, тошнота и рвота. При осмотре отмечаются вздутие живота и болезненность при пальпации. Возможно развитие хронической диареи и мальабсорбции с объемными дефекациями, при которых каловые массы бывают легче воды.
Для поиска цист изучают кал, полученный с интервалом 2—3 дня. Аспирация содержимого двенадцатиперстной или тощей кишки с помощью эндоскопии имеет более высокую диагностическую ценность. Можно использовать «струнный» тест, при котором пациент заглатывает нить, один конец которой проводят в двенадцатиперстную кишку, а после периода ночного голодания нить извлекают и впитавшуюся жидкость исследуют на наличие трофозоитов G. lamblia. Существует ряд тестов на выявление антигена в кале. В образцах биопсии тощей кишки могут быть видны G. lamblia на поверхности эпителия.
2. Лечение. Лечение проводится однократной дозой тинидазола 2 г, метронидазолом по 400 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней или нитазоксанидом по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней.
в) Криптоспоридиоз. Cryptosporidium spp. являются кокцидиоидными простейшими паразитами человека и домашних животных. Инфицирование происходит фекально-оральным путем через загрязненную воду. Инкубационный период составляет приблизительно 7— 10 дней, после чего возникают водянистая диарея и колики в животе. Заболевание, как правило, проходит самостоятельно, но у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно с ВИЧ-инфекцией, заболевание может быть изнуряющим, с постоянной тяжелой диареей и значительной потерей массы тела.
г) Циклоспороз. Cyclospora cayetanensis — повсеместно распространенный кокцидиоидный простейший паразит человека. Заражение происходит при употреблении загрязненной воды, а недавние вспышки были связаны с употреблением малины и кориандра (кинзы). После инкубационного периода продолжительностью около 2—11 дней появляется диарея с коликами в животе, которые могут купироваться и рецидивировать.
Хотя заболевание обычно проходит самостоятельно, оно может длиться до 6 нед со значительной потерей массы тела и мальабсорбцией и протекает тяжелее у людей с ослабленным иммунитетом. Диагноз ставится на основании обнаружения ооцист при микроскопии кала или на основании ПЦР кала. В некоторых случаях может потребоваться лечение с использованием ко-тримоксазола по 960 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
