Малярию у людей вызывают Plasmodium falciparum, Р. vivax, Р. ovale (подвид curtisi и wallikeri), Р. malariae и Р. knowlesi, преимущественно встречающиеся у обезьян. Заболевание передается при укусе самок малярийных комаров и встречается в тропиках и субтропиках на высоте менее 1500 м над уровнем моря (рис. 1).

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. были зарегистрированы 214 млн случаев симптомной малярии, 88% из них — в Африке, особенно среди детей и беременных. Кампании ВОЗ по профилактике и лечению сократили заболеваемость малярией в период между 1950 и 1960 гг., но с 1970 г. снова наблюдается рост числа инфекций. Кроме того, Р. falciparum теперь стал резистентным к хлорохину и пириметамину + сульфадоксину первоначально в Юго-Восточной Азии, а теперь и во всей Африке.

Перспектива развития ВОЗ на новое тысячелетие в области профилактики малярии была направлена на то, чтобы остановить распространение болезни к 2015 г., и это было достигнуто. Кампания «Борьба с малярией» была разработана с целью сократить смертность к 2010 г. вдвое благодаря использованию наилучших, основанных на доказательствах методов борьбы с переносчиками и заболеванием, таких как комбинированная терапия на основе артемизинина.

У путешественников имеется повышенный риск заболеть малярией. Большинство случаев связано с Р. falciparum, как правило, из Африки, и из них 1% пациентов умирают из-за поздней диагностики заболевания. Мигранты из эндемичных стран, которые проводят долгое время в неэндемичных странах, особенно подвержены риску заболеть, если посещают друзей и семью в своей родной стране. Они утрачивают свой частичный иммунитет и зачастую не принимают профилактическую терапию против малярии.

Несколько человек, живущих рядом с аэропортами в Европе, заразились малярией от случайно завезенных комаров.

а) Патогенез. Жизненный цикл малярийного плазмодия. Самка малярийного комара заражается, когда она питается человеческой кровью, содержащей гаметоциты, половые формы малярийного плазмодия (рис. 2, 3). Развитие в организме комара занимает 7—20 дней, и в результате спорозоиты накапливаются в слюнных железах и попадают в кровоток человека. Спорозоиты в течение получаса мигрируют из кровеносного русла в печень. Через несколько дней мерозоиты покидают печень и проникают в эритроциты, где происходят дальнейшие бесполые циклы размножения с образованием шизонтов.

Разрыв шизонта приводит к высвобождению в кровь еще большего количества мерозоитов и вызывает лихорадку, периодичность которой зависит от вида паразита.

Р. vivax и Р. ovale могут сохраняться в клетках печени в виде дремлющих форм, гипнозоитов, способных развиваться в мерозоиты спустя месяцы или годы. Таким образом, первый приступ клинической малярии может произойти спустя много времени после того, как пациент покинул эндемичную область, и заболевание может рецидивировать после лечения препаратами, которые убивают только эритроцитарную стадию паразита.

Р. falciparum, Р. knowlesi и Р. malariae не имеют устойчивой экзоэритроцитарной фазы, но рецидивирование лихорадки может быть результатом размножения в эритроцитах паразитов, которые не были уничтожены лечением и иммунитетом (табл. 53).

в) Патофизиология. Эритроциты, инфицированные возбудителем малярии, легко подвергаются гемолизу. Он наиболее тяжело протекает при инфекции, вызванной Р. falciparum, который поражает эритроциты любого возраста, но особенно молодые клетки; Р. vivax и Р. ovale проникают в ретикулоциты, а Р. malariae — в нормобласты, поэтому болезнь протекает легче. Анемия может быть выраженной и усугубляется дизэритропоэзом, спленомегалией и истощением запасов фолиевой кислоты.

При малярии, вызванной Р. falciparum, содержащие трофозоиты эритроциты прилипают к эндотелию посткапиллярных венул в головном мозге, почках, печени, легких и кишечнике вследствие образования белковых включений. Они также образуют «розетки» и «монетные столбики» с нормальными эритроцитами. Застой крови в сосудах приводит к повреждению органов, которое усугубляется разрушением шизонтов, выделяющих токсичные и антигенные вещества (рис. 3).

Р. falciparum оказал влияние на эволюцию человека за счет появления защитных мутаций, таких как серповидноклеточная анемия (HbS), талассемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и HLA-B53. Р. falciparum плохо растет в эритроцитах, которые содержат гемоглобины F, С и особенно S. Гетерозиготы по гемоглобину S (AS) защищены от летальных осложнений малярии. Р. vivax не может проникать в эритроциты, в которых отсутствует антиген группы крови Даффи, поэтому многие жители Западной Африки и афроамериканцы защищены от него.

г) Клиническая картина. Клинические проявления малярии неспецифичны, поэтому ее следует подозревать у любого человека с признаками инфекции, возвращающегося из эндемичного района.

1. Инфекция, вызванная Р. falciparum. Это самая опасная форма малярии. Начало часто постепенное, с развитием общего недомогания, головной боли и рвоты. Также нередко встречаются кашель и легкая диарея. У лихорадки нет определенных закономерностей. Часто отмечается желтуха вследствие гемолиза и нарушения функции печени. Печень и селезенка увеличиваются в размерах и могут стать болезненными. Анемия, как и тромбоцитопения, развивается быстро.

Хотя состояние пациента с трехдневной малярией (falciparum) не кажется серьезным, могут быстро развиться опасные осложнения (рис. 4; табл. 54). Церебральные проявления малярии включают делирий, судороги и кому, обычно не сопровождаясь очаговой симптоматикой. Дети быстро умирают без развития каких-либо специфических симптомов, за исключением лихорадки. Во время беременности иммунитет нарушается, и паразит может связываться преимущественно с плацентарным белком хондроитинсульфатом А.

Нередки самопроизвольные аборты и задержка внутриутробного развития плода вследствие поражения плазмодием материнской части плаценты. Ранее выполненная спленэктомия увеличивает риск развития тяжелой малярии.

2. Инфекция, вызванная Р. vivax и Р. ovale. В большинстве случаев болезнь начинается с нескольких дней непрерывной лихорадки перед появлением классических эпизодов лихорадки через день. Лихорадка начинается с озноба. Пациент ощущает холод, температура тела поднимается до 40 °C. Через 0,5—1,0 ч развивается фаза жара, или прилива. Она длится несколько часов и сменяется обильным потоотделением и постепенным снижением температуры. Цикл повторяется через 48 ч. Постепенно селезенка и печень увеличиваются и могут становиться болезненными при пальпации. Анемия развивается медленно.

Рецидивы бывают часто в первые 2 года после выезда из малярийного региона, и инфекция может передаваться при переливании крови.

3. Инфекция, вызванная Р. malariae и Р. knowlesi. Эта форма обычно характеризуется легкими симптомами и эпизодами лихорадки каждый 3-й день. Паразитемия может сохраняться в течение многих лет с периодическим обострением лихорадки или без клинических проявлений. Хроническая инфекция Р. malariae вызывает гломерулонефрит и длительно текущий нефротический синдром у детей. Инфекция, вызванная Р. knowlesi, обычно протекает легко, но возможно быстрое ухудшение состояния.

д) Лабораторные и инструментальные исследования. Во всех случаях при подозрении на малярию необходимо исследовать толстую и тонкую каплю крови, окрашенную по Гимзе. В толстой капле эритроциты лизируются, высвобождая все кровяные стадии паразита. Это, а также то, что в толстых каплях используется больше крови, облегчает диагностику низкого уровня паразитемии. Тонкая капля необходима для подтверждения диагноза, вида и при инфекциях, вызванных Р. falciparum, для количественной оценки паразитарной нагрузки (с помощью подсчета процентной доли инфицированных эритроцитов). Паразиты Р. falciparum могут быть очень немногочисленны, особенно у пациентов, которые уже частично получали лечение.

У Р. falciparum на ранних стадиях обычно видны только кольцевые формы (рис. 4), у других видов можно обнаружить все стадии эритроцитарного цикла. Гаметоциты появляются примерно через 2 нед, сохраняются после лечения и безвредны, правда, они являются источником инфицирования большего количества комаров.

Иммунохроматографические экспресс-диагностические тесты для антигенов малярии, такие как OptiMAL (который обнаруживает лактатдегидрогеназу плазмодиев Р. falciparum и vivax) и Parasight-F (который обнаруживает белок, богатый гистидином-2, у Р. falciparum), являются чрезвычайно чувствительными и специфичными для малярии, вызванной Р. falciparum, но менее значимы при других формах. Их следует использовать параллельно с исследованием мазка крови, но они особенно необходимы тогда, когда микробиолог имеет небольшой опыт в исследовании мазков крови на паразиты (например, в Великобритании). Они менее чувствительны к низкому уровню паразитемии, и у некоторых людей положительные результаты могут сохраняться в течение месяца или более.

Тест на малярию QBC — это также широко используемый диагностический тест на основе флуоресцентной микроскопии.

Обнаружение ДНК (ПЦР) используется преимущественно в исследованиях и для дифференциальной диагностики между рецидивом той же формы малярии или повторным инфицированием новым паразитом.

е) Лечение:

1. Легкая малярия, вызванная Р. falciparum. Поскольку Р. falciparum в настоящее время во всем мире практически резистентен к хлорохину и пириметамину + сульфадоксину (Фансидару), рекомендуется лечение на основе артемизинина (табл. 55). ВОЗ рекомендует в Африке всегда использовать комбинированную терапию на основе артемизинина, например, ко-артеметер или артесунат-амодиахин. К сожалению, в настоящее время уже зарегистрированы случаи резистентности к артемизинину в Юго-Восточной Азии.

2. Осложненная малярия, вызванная Р. falciparum. Возможность развития тяжелой малярии должна рассматриваться у любого неиммунного пациента с количеством паразитов более 2% или при наличии осложнений. Этот вариант является неотложным клиническим состоянием (см. табл. 54). Лечение включает раннее начало лечение и применение подходящей противомалярийной химиотерапии, активное лечение осложнений, коррекцию водноэлектролитного и кислотно-щелочного баланса и исключение приема потенциально вредных сопутствующих препаратов.

Оптимальным лечением является в/в артесунат. Поздний гемолиз оказывается побочным эффектом терапии у ряда пациентов. Кроме того, разрабатывается ректальное введение артесуната, которое позволяет проводить лечение в отдаленных сельских районах. Альтернативой является соль хинина.

Обменное переливание крови не было изучено в рандомизированных контролируемых исследованиях, но может быть эффективным у неиммунных пациентов с сохраняющимся высоким уровнем паразитемии (более 10% циркулирующих эритроцитов).

3. Малярия, вызванная не Р. falciparum. Инфекции Р. vivax, Р. ovale, Р. knowlesi и Р. malariae следует лечить таблетками хлорохина, но имеются сообщения из Индонезии о некоторой резистентности к данному препарату. Радикальное излечение достигается у пациентов с малярией, вызванной Р. vivax или Р. ovale, с помощью курса примахина, который разрушает гипнозоиты в печени. У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может развиться гемолиз. Цианоз вследствие образования метгемоглобина в эритроцитах встречается чаще, но он неопасен. Все эти возбудители чувствительны к комбинированной терапии на основе артемизинина.

г) Профилактика. Приступы малярии можно предотвратить с помощью химиопрофилактики с использованием хлорохина, атоваквона в комбинации с прогуанилом (Маларон), доксициклина и мефлохина. В табл. 56 приведены рекомендуемые дозы для защиты неиммунных лиц. Рекомендации по профилактике определяются риском малярии в районе, который необходимо посетить, и степенью резистентности к хлорохину. Фансидар не следует использовать для химиопрофилактики, так как при его применении были зарегистрированы смертельные случаи от агранулоцитоза и синдрома Стивенса—Джонсона. Мефлохин эффективен в районах с МЛУ, таких как Восточная и Центральная Африка и Папуа — Новая Гвинея.

Опыт показывает, что он безопасен при использовании минимум в течение 2 лет, но есть ряд противопоказаний к его применению (см. табл. 56).

Лицам, которые не переносят перечисленные препараты первой линии или которым они противопоказаны, необходима консультация специалиста. Прием мефлохина следует начинать за 2—3 нед до поездки, чтобы было время для оценки развития побочных эффектов. Хлорохин не следует принимать постоянно (более 5 лет) в качестве профилактического средства без регулярного офтальмологического осмотра, так как он может вызвать необратимую ретинопатию. Беременные и кормящие женщины могут безопасно принимать прогуанил и хлорохин.

Профилактика также включает рекомендации по использованию высокопроцентного раствора диэтилтолуамида для защиты конечностей от укусов комаров в ночные часы во время сна под противомоскитными сетками, пропитанными перметрином. - Борьба с малярией в эндемичных районах. Существуют масштабные программы по снижению заболеваемости и ликвидации малярии в эндемичных районах. Они подразумевают борьбу с переносчиками, включая остаточное опрыскивание внутри помещений, использование сеток для кроватей, обработанных инсектицидами длительного действия, и периодическую профилактическую терапию (повторный прием профилактических препаратов в группах высокого риска, таких как дети и беременные, что уменьшает частоту возникновения малярии и анемии).

Исследования по созданию полноценной защитной противомалярийной вакцины продолжаются.

- Также рекомендуем "Бабезиоз - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2023