Кишечные нематоды человека - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гельминты (от греч. helmins—«червь») включают три группы паразитических червей (табл. 58) — крупных многоклеточных организмов со сложными тканями из нескольких видов клеток и органами.
Взрослые нематоды, живущие в кишечнике человека, могут вызывать различные заболевания. Выделяют два типа:
• анкилостомы, у которых есть почвенная стадия, где они развиваются в личинки, затем проникающие в хозяина;
• группа нематод, сохраняющихся в почве просто в виде яиц, которые должны попасть к человеку с пищей для продолжения их жизненного цикла.
Географическое распространение анкилостом ограничено потребностью личинок в тепле и влажности. Геогельминтозы можно предотвратить, уменьшив загрязнения почвы фекалиями (надлежащее отведение сточных вод) или контакта кожи с почвой (ношение обуви), а также с помощью строгой личной гигиены.
а) Анкилостомоз (круглый червь). Анкилостомоз вызывает Ancylostoma duodenale или Necator americanus. Их сложный жизненный цикл показан на рис. 1. Взрослая анкилостома имеет длину 1 см и обитает в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Яйца выделяются с калом.
Рисунок 1. Анкилостомоз. Жизненный цикл анкилостомы
В теплой, влажной, затененной почве личинки развиваются в рабдитовидную, а затем в инфицирующую филяриевидную (нитевидную) стадию, затем они проникают через кожу человека и переносятся в легкие. После попадания в альвеолы они перемещаются в бронхи, проглатываются и созревают в тонкой кишке, достигая зрелости через 4-7 нед после заражения.
Черви прикрепляются к слизистой оболочке тонкой кишки с помощью ротовой капсулы (рис. 2) и сосут кровь. Среднесуточная кровопотеря от одной A. duodenale составляет 0,15 мл, а от N. americanus — 0,03 мл.
Рисунок 2. Ancylostoma duodenale. Электронная микрофотография, на которой видны вентральные зубы
Анкилостомоз является основной причиной анемии в тропиках и субтропиках. A. duodenale эндемична в прибрежных районах Дальнего Востока и Средиземноморья, а также в Африке, тогда как N. americanus эндемична в Западной, Восточной и Центральной Африке, Центральной и Южной Америке, а также на Дальнем Востоке.
1. Клиническая картина. В местах входных ворот может возникнуть аллергический дерматит, обычно на стопах (анкилостомоз кожи). Прохождение личинок через легкие при массивном заражении вызывает приступообразный кашель с кровавой мокротой, сопровождающийся очаговыми инфильтратами в легких и эозинофилией. Когда гельминты достигают тонкой кишки, возможны рвота и боль в эпигастрии, напоминающая язвенную болезнь. Иногда возникает частый жидкий стул.
Степень дефицита железа и белка зависит не только от объема заражения, но и от характера питания пациента и запасов железа. Может развиться анемия с гиперкинетическим вариантом (с высоким сердечным выбросом) сердечной недостаточности. При тяжелой инфекции дети могут отставать в умственном и физическом развитии.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. В крови выявляется эозинофилия. В кале могут быть обнаружены характерные яйца. Если количество анкилостом достаточно для того, чтобы вызвать анемию, анализ крови на скрытую кровь будет положительным.
3. Лечение. Оптимальный вариант — однократная доза албендазола 400 мг. В качестве альтернативы можно использовать мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. При анемии и сердечной недостаточности, развившихся на фоне анкилостомоза, даже в тяжелых случаях эффективен пероральный прием препаратов железа; переливание крови требуется редко.
б) Стронгилоидоз (кишечная угрица). Strongyloides stercoralis — это небольшая нематода (2,0x0,4 мм), которая паразитирует на слизистой оболочке верхних отделов тонкой кишки, часто в большом количестве, вызывая стойкую эозинофилию. Яйца находятся в кишечнике, но в фекалии попадают только личинки. Во влажной почве они линяют и становятся инвазивными филяриевидными личинками. После проникновения через кожу человека они проходят цикл развития, аналогичный анкилостомам, за исключением того, что самки гельминтов проникают через слизистую оболочку кишечника и подслизистую оболочку.
Некоторые личинки в кишечнике могут развиваться в филяриевидных личинок, которые затем могут проникнуть через слизистую оболочку или кожу перианальной области и привести к аутоинфекции и персистирующей инфекции. Описаны пациенты со стронгилоидозом, сохраняющимся больше 35 лет. Стронгилоидоз встречается в тропиках и субтропиках и особенно распространен на Дальнем Востоке.
1. Клиническая картина. Клинические проявления перечислены в табл. 59. Классическая триада симптомов: боль в животе, диарея и крапивница. Кожные проявления, крапивница и синдром блуждающей личинки (очень характерные зудящие, приподнятые, эритематозные высыпания, быстро распространяющиеся по ходу миграции личинок), типичны и встречаются у 66% пациентов.
Системный стронгилоидоз (синдром гиперинфекции Strongyloides) с распространением личинок по всему организму происходит при иммуносупрессии (ВИЧ-инфекции или инфекции Т-лимфотропного вируса человека 1-го типа, лечение иммунодепрессантами). У пациентов отмечаются выраженные генерализованные боли в животе, вздутие живота и шок. Массивная инвазия личинок в легких вызывает кашель, хрипы и одышку; поражение головного мозга сопровождается различными симптомами — от едва заметных неврологических нарушений до комы.
Клиническая картина часто осложняется сепсисом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Выявляется эозинофилия. Целесообразно проведение серологических исследований (ELISA), но постановка точного диагноза зависит от обнаружения личинок. Следует микроскопировать кал для поиска подвижных личинок, их экскреция непостоянна, поэтому необходимы повторные исследования. Личинки могут быть обнаружены в аспиратах тощей кишки или с помощью «струнного» теста. Личинки также могут быть микробиологически выделены из кала.
3. Лечение. Эффективен курс лечения из двух доз ивермектина (200 мкг/кг) в течение 2 дней подряд. Кроме того, внутрь назначают албендазол (15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 дней). Может потребоваться второй курс лечения. При синдроме гиперинфекции Strongyloides назначают ивермектин в дозе 200 мкг/кг в течение 5—7 дней.
в) Ascaris lumbricoides (круглый червь). Эта бледно-желтая нематода имеет длину 20— 35 см. Люди заражаются при употреблении пищи, загрязненной зрелыми яйцами. Личинки аскариды выводятся в двенадцатиперстной кишке, мигрируют через легкие, поднимаются в бронхиальное дерево, проглатываются и созревают в тонкой кишке. Эта тканевая миграция может вызывать как местные, так и системные реакции гиперчувствительности с развитием пневмонита, образованием эозинофильных гранулем, появлением хрипов в легких и крапивницы.
1. Клиническая картина. Кишечный аскаридоз вызывает различные симптомы — от несильно выраженной боли в животе до признаков недостаточного питания. Большой размер взрослого гельминта и его склонность к скоплениям и миграции вызывают кишечную непроходимость. Тропические и субтропические районы являются эндемичными для аскаридоза, и здесь он становится причиной до 35% всех кишечных непроходимостей, чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки. Непроходимость может дополнительно осложниться инвагинацией, заворотом, геморрагическим инфарктом и перфорацией.
Другие осложнения включают закупорку желчного протока или протока поджелудочной железы и обтурацию червеобразного отростка взрослыми гельминтами. Аскаридоз в неэндемичных зонах связан со свиноводством и может быть вызван Ascaris suum, которая неотличима от Ascaris lumbricoides (и, возможно, принадлежит к тому же виду).
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз ставится при обнаружении яиц в фекалиях при микроскопическом исследовании. Взрослые гельминты часто выходят через прямую кишку или через рот. Иногда гельминты видны на рентгенограмме при исследовании с барием. Отмечается эозинофилия.
3. Лечение. Однократная доза албендазола (400 мг), пирантела (Пирантела памоата) (11 мг/кг, максимум 1 г), ивермектина (150—200 мкг/кг) или мебендазола (100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней) позволяет излечить кишечный аскаридоз. Пациентов следует предупредить, что при дефекации может выйти множество целых крупных гельминтов. Обструкцию при аскаридозе следует лечить с помощью назогастральной зондовой аспирации, пиперазина адипината (Пиперазина) и инфузионной терапии. Развитие кишечной непроходимости и ее осложнения требуют срочного хирургического вмешательства.
4. Профилактика. Популяционные программы химиотерапии уменьшают инфицирование аскаридами. Все сообщество можно лечить каждые 3 мес в течение нескольких лет. Кроме того, группой риска являются школьники, их лечение уменьшает распространенность аскаридоза в сообществе.
г) Enterobius vermicularis (острица). Этот гельминт распространен повсеместно и поражает преимущественно детей. После проглатывания яиц развитие происходит в тонкой кишке, но взрослые гельминты находятся главным образом в толстой кишке.
1. Клиническая картина. Самка откладывает яйца вокруг заднего прохода, вызывая сильный зуд, особенно ночью. Яйца часто попадают в рот через пальцы, поэтому происходит повторное инфицирование или передача инфекции от человека к человеку (рис. 3). У женщин могут поражаться половые органы. Можно заметить перемещение взрослых червей на ягодицах или в кале.
Рисунок 3. Острица. Жизненный цикл Enterobius vermicularis
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Яйца обнаруживаются в образцах кала или при прикладывании клейкой поверхности целлофановой ленты на кожу перианальной области утром. Затем этот препарат исследуют на предметном стекле под микроскопом. Мазок перианальной области, увлажненной изотоническим раствором натрия хлорида, также позволяет поставить диагноз.
3. Лечение. Однократная доза мебендазола (100 мг), албендазола (400 мг), пирантела (Пирантела памоата) (11 мг/кг) или пиперазина адипината (Пиперазина) (4 г) позволяет излечить инфекцию, курс лечения повторяют через 2 нед для контроля за аутоинфицированием. Если инфекция рецидивирует у членов одной семьи, то следует пролечить их всех. Во время лечения стирают и гладят все ночное и постельное белье. Ногти необходимо коротко стричь и тщательно мыть руки перед едой. Последующая терапия требуется для членов семьи с рецидивирующей инфекцией.
д) Trichuris trichiura (власоглав). Трихоцефалез распространен во всех регионах мира с плохой гигиеной. Заражение происходит при проглатывании земли или пищи, загрязненной яйцами, которые стали инвазивными после того, как 3 нед и более пролежали во влажной почве. Взрослый гельминт имеет длину 3—5 см, и передний конец закручен в виде спирали, напоминающей кнут. Гельминты паразитируют в слепой кишке, нижних отделах подвздошной кишки, аппендиксе, толстой кишке и анальном канале. Обычно симптомы отсутствуют, но массивные инфекции у детей могут вызвать постоянную диарею или выпадение прямой кишки и задержку роста.
Диагноз легко поставить при выявлении яиц в фекалиях. Лечение проводится мебендазолом в дозе 100 мг 2 раза в сутки или албендазолом по 400 мг/сут в течение 3 дней у пациентов с легкими инфекциями и в течение 5—7 дней — у пациентов с тяжелыми инфекциями.
Видео фармакологические, побочные эффекты препаратов от гельминтов (антигельминтных препаратов)
