Африканский трипаносомоз (сонная болезнь) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Сонная болезнь вызывается трипаносомами (рис. 1), которые передаются человеку через укусы зараженных мух цеце, и является эндемичной для стран Африки к югу от Сахары (рис. 2). Уровень заболеваемости сонной болезнью в Африке с 1990 г. снизился более чем на 60% благодаря более эффективным мерам контроля за заболеванием. Трипаносомоз, вызванный Trypanosoma brucei gambiense, широко распространен в Западной и Центральной Африке, и на его долю приходится 90% африканского трипаносомоза у людей.
Рисунок 1. Трипаносомоз. Сканирующая электронная микрофотография, на которой видно перемещение трипаносом среди эритроцитов
Рисунок 2. Распространенность африканского трипаносомоза человека.
Трипаносомоз, вызванный Т. brucei rhodesiense, встречается в некоторых частях Восточной и Центральной Африки. В Западной Африке передача в основном происходит на берегах рек, где мухи скрываются в тени деревьев; для Т. gambiense резервуар среди животных не выявлен. Т. rhodesiense имеет крупный резервуар из многочисленных диких животных, и передача происходит в тенистых лесах, граничащих с лугами. Группа риска — сельское население, занятое земледелием, рыболовством и животноводством.
Также могут заразиться местные жители и туристы, посещающие леса, где обитают мухи цеце и резервуары инфекции.
а) Клиническая картина. Укус мухи цеце является болезненным и обычно воспаляется. При попадании в организм трипаносом место укуса может снова стать болезненным и опухшим примерно через 10 дней (трипаносомный шанкр) с сопутствующей регионарной лимфаденопатией. В течение 2—3 нед после заражения трипаносомы проникают в кровоток. Заболевание характеризуется ранней гематолимфатической (стадия 1) и поздней энцефалитной (стадия 2) стадией, при которой паразит пересекает гематоэнцефалический барьер и развивается хроническая энцефалопатия.
1. Инфекции, вызванные Т. rhodesiense. При этих инфекциях заболевание протекает более остро и тяжело, чем при инфекциях, вызванных Т. gambiense, так что в течение нескольких дней или недель состояние пациента обычно становится тяжелым, могут развиться плевральный выпот и признаки миокардита или гепатита. Возможно возникновение петехиальной сыпи. Пациент может умереть до появления признаков поражения ЦНС. Если болезнь протекает менее остро, развиваются сонливость, тремор и кома.
2. Инфекции, вызванные Т. gambiense. Различия между ранней и поздней стадией при инфекциях, вызванных Т. gambiense, могут быть клинически невыраженными. Заболевание обычно протекает медленно, в течение нескольких месяцев или лет, с нерегулярными приступами лихорадки и увеличением лимфатических узлов. Для лимфаденопатии характерны твердые, неспаянные, эластичные и безболезненные лимфатические узлы, особенно заметные в заднем треугольнике шеи (симптом Уинтерботтома). Могут пальпироваться селезенка и печень.
При отсутствии лечения в течение нескольких месяцев развивается поражение ЦНС. У пациентов появляются головная боль, изменения поведения, ослабление высших психических функций, инверсия сна, делирий и в конечном итоге тремор, парезы, истощение, кома и смерть.
б) Лабораторные и инструментальные исследования. Трипаносомоз следует подозревать у любого лихорадящего пациента, находящегося или прибывшего из эндемичного региона. При инфекциях, вызванных Т. rhodesiense, трипаносомы можно обнаружить в толстой и тонкой капле крови, как это делается при диагностике малярии. Трипаносомы могут быть видны в крови или в пунктате первичного очага на самых ранних стадиях инфекции, вызванной Т. gambiense, но обычно их легче обнаружить при аспирационной биопсии лимфатического узла.
Методы концентрирования включают микроскопию с использованием лейкоцитарной пленки и миниатюрную анионообменную хроматографию.
Вследствие циклической природы паразитемии диагноз часто ставится на основании выявления антител с использованием простого и быстрого бланкового теста агглютинации на трипаносомоз (Card Agglutination Test for Trypanosomiasis — CATT) для инфекций, вызванных T. gambiense, с последующим паразитологическим подтверждением. Надежных серологических тестов для инфекций, вызванных Т. rhodesiense, нет. Возможна диагностика с помощью ПЦР, хотя технические требования к ее проведению ограничивают ее доступность в эндемичных регионах.
Если поражена ЦНС, количество клеток (лейкоцитов более 20 х 109/л) и содержание белка в СМЖ увеличиваются, а уровень глюкозы уменьшается. Очень высокий уровень сывороточных IgM или наличие IgM в СМЖ свидетельствует о трипаносомозе. Диагностика поражения ЦНС имеет решающее значение, так как при отсутствии лечения оно может быть смертельным.
в) Лечение. Терапевтические возможности при африканском трипаносомозе ограничены, и большинство средств против трипаносомоза токсичные и дорогостоящие. Прогноз хороший, если лечение начато рано, то есть до развития поражения ЦНС. На этой стадии при инфекциях, вызванных Т. rhodesiense, следует назначать в/в сурамин после пробной дозы 100—200 мг с последующими пятью инъекциями по 20 мг/кг каждые 7 дней. При инфекциях, вызванных Т. gambiense, назначают пентамидин по 4 мг/кг глубоко в/м или в/в в течение 7 дней.
Пациентов с II стадией инфекции (поражением нервной системы), вызванной Т. gambiense, ранее лечили меларсопролом (соединением, содержащим мышьяк). Летальность, связанная с лечением меларсопролом, составляет 4—12% из-за развития реактивной энцефалопатии. В настоящее время эфлорнитин (DFMO), необратимый ингибитор орнитиндекарбоксилазы, назначаемый в дозе 100 и 150 мг/кг в/в 4 раза в сутки в течение 14 дней для взрослых и детей соответственно, является более безопасным и экономически эффективным вариантом лечения.
Было показано, что комбинация эфлорнитина (400 мг/сут в течение 7 дней) с таблетированным нифуртимоксом (15 мг/кг в сутки в течение 15 дней) уменьшает частоту рецидивов, летальных исходов и токсичность препаратов. Для лечения II стадии инфекции, вызванной Т. rhodesiense, используют меларсопрол по 2,2 мг/кг в/в в течение 10 дней.
г) Профилактика. В эндемичных районах Т. gambiense принимают различные меры борьбы с мухами цеце, и полевые группы помогают выявлять и лечить ранние случаи трипаносомоза. В эндемичных районах Т. rhodesiense контроль за заболеванием затруднен.
