Реактивный артрит (спондилоартрит) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Реактивный артрит (спондилоартрит) — это реакция на ряд бактериальных триггеров с клиническими признаками, соответствующими всем типам спондилоартрита (СпА). Известными триггерами являются хламидии, кампилобактер, сальмонеллы, шигеллы и иерсинии.
Примечательно, что реактивный артрит, не связанный с СпА, может возникать после инфицирования многими вирусами, микоплазмами, боррелиями, стрептококками и микобактериями, включая М. leprae, которая вызывает проказу (болезнь Хансена), однако реакция в этих случаях обычно заключается в миоартралгии, не связана с HLA-B27 и, как правило, не является хронической. Артрит, связанный с ревматической лихорадкой, также является примером реактивного артрита, который не связан с HLA-B27.
Реактивный артрит при инфекциях, передаваемых половым путем (SARA), — это преимущественно заболевание молодых людей с преобладанием среди мужчин (15:1). Этот факт отражает трудности в диагностике состояния у молодых женщин, у которых хламидийная инфекция часто протекает бессимптомно и ее трудно обнаружить клинически. От 1 до 2% пациентов с неспецифическим уретритом, наблюдающихся по поводу заболеваний мочеполовой системы, имеют SARA. Синдром хламидийного уретрита, конъюнктивита и реактивного артрита ранее был известен как болезнь Рейтера.
Когда триггером выступает кишечная инфекция (энтеропатический реактивный артрит), HLA-B27 может предсказать развитие и тяжесть реактивного артрита, хотя такое состояние может развиться и у HKA-B27-отрицательных людей. Частота специфических инфекций, вызывающих реактивный артрит во всем мире, зависит от эпидемиологии инфекции и распространенности HLA-B27 среди местного населения.
а) Клиническая картина. Начало обычно острое, с воспалительным энтезитом, олигоартритом и/или воспалением позвоночника. Чаще всего поражаются суставы и энтезисы нижних конечностей. При всех типах реактивного артрита могут наблюдаться выраженные системные проявления с лихорадкой и потерей массы тела. Также может выявляться энтезит места прикрепления ахиллова сухожилия / тендинит ахиллова сухожилия или подошвенный фасциит.
Первый приступ артрита, как правило, проходит самостоятельно, но может развиться рецидивирующий или хронический артрит, и у 10% пациентов спустя 20 лет после первичной атаки могут наблюдаться признаки активного заболевания. Боль в пояснице и скованность вследствие энтезита и остеита являются обычным явлением, и у 15—20% пациентов развивается сакроилеит. Часто при реактивном артрите наблюдается поражение кожи, особенно при SARA:
• кольцевидный баланит, который начинается в виде пузырьков на венечной борозде крайней плоти и головки полового члена с последующим разрывом и образованием поверхностных эрозий с минимально выраженной эритемой окружающей кожи, эрозии могут сливаться, образуя кольцо;
• бленноррагическая кератодермия, проявляющаяся дискретной, воскообразной, желто-коричневой везикулопустулезнй сыпью с шелушащимися краями, иногда сливающимися с образованием крупных твердых бляшек, поражающих кожу ладоней и подошв;
• пустулезный псориаз;
• дистрофия ногтей с подногтевым гиперкератозом;
• язвы в полости рта;
• конъюнктивит;
• увеит, который редко встречается при первом приступе, но возникает у 30% пациентов с рецидивирующим или хроническим артритом.
Другие осложнения при реактивном артрите наблюдаются редко и включают недостаточность аортального клапана, нарушения проводимости, плевроперикардит, периферическую невропатию, судороги и менингоэнцефалит.
б) Исследования. Диагноз, как правило, ставится на основании клинических данных, но может потребоваться аспирация суставной жидкости для исключения кристаллического артрита и инфекционных поражений сустава. СОЭ и уровень СРБ повышены, уретрит может быть подтвержден исследованием мочи при выявлении слизистых нитей в первой порции мочи и их отсутствии во второй. Культуральное исследовании мазка с заднего свода влагалища позволяет диагностировать хламидиоз.
За исключением постсальмонеллезного артрита, культуры кала к моменту развития артрита обычно бывают отрицательными, но серологические исследования могут подтвердить ранее перенесенную дизентерию. РФ, АСРА и АНА отрицательны.
При хроническом или рецидивирующем заболевании на рентгенограммах выявляются околосуставной остеопороз, пролиферативные эрозии в области суставных сочленений, периостит (особенно плюсневых костей, фаланг и костей таза), большие пяточные шпоры. В отличие от АС, выявляемый при рентгенографии сакроилеит часто является асимметричным, а иногда односторонним, синдесмофиты преимущественно грубые и асимметричные, часто выходящие за пределы контуров фиброзного кольца (некраевые) (см. рис. В ниже).
Рентгенографические изменения при спондилоартрите. А — мелкие симметричные краевые синдесмофиты, типичные для анкилозирующего спондилита (стрелка). В — грубые, асимметричные, не краевые синдесмофиты, типичные для псориатического спондилита (стрелка)
Рентгенологические изменения в периферических суставах и позвоночнике идентичны тем, которые наблюдаются при псориазе.
в) Лечение. При остром реактивном артрите необходимы покой, НПВС и анальгетики. У пациентов с тяжелым моноартикулярным синовитом или полиартикуляр-ной формой заболевания могут потребоваться внутрисуставные инъекции или системное применение глюкокортикоидов соответственно. Убедительные доказательства эффективности антибиотиков, если не выявлена провоцирующая инфекция, отсутствуют. При подтверждении хламидийного уретрита следует начать его эмпирическое лечение коротким курсом доксициклина или однократной дозой азитромицина.
Лечение с помощью БМАРП (обычно сульфасалазина или МТК) следует рассматривать у пациентов с хроническими симптомами, рецидивирующим артритом или тяжелой бленноррагической кератодермией. Передний увеит является неотложным состоянием, при котором требуется местное, субконъюнктивальное или системное применение глюкокортикоидов. При неэффективности БМАРП следует рассмотреть терапию антителами к ФНО.
