Псориатический артрит - кратко с точки зрения внутренних болезней
В Великобритании и Дании рассчитанная распространенность псориатического артрита (ПсА) среди населения, по данным системы регистрации и кодирования заболеваний, составляет приблизительно 0,2%. Вероятно, его истинная распространенность значительно выше, но этот вопрос не был тщательно изучен. Распространенность ПсА у пациентов с псориазом, основанная на клинической оценке, носит приблизительный характер, но может составлять до 40%.
Ранний ПсА может проявляться как АксСпА. Заболевание обычно дебютирует в возрасте от 25 до 40 лет, но существуют ювенильные формы. Иногда артрит и псориаз развиваются синхронно, но между развитием скелетно-мышечной симптоматики и появлением изменений на коже часто проходит много лет. Классификация ПсА требует оценки семейного анамнеза и скрининга на энтезит (табл. 62).
а) Патофизиология. Генетические факторы играют важную роль в патогенезе ПсА, и семейные исследования показали, что наследуемость может превышать 80%. Варианты в генах HLA-B и HLA-C являются наиболее сильными генетическими факторами риска, но в патогенезе заболевания также могут играть роль более 30 других вариантов. Многие из этих вариантов пересекаются с теми, которые вовлечены в развитие псориаза, — более 40 локусов предрасположенности. Они лежат в пределах или вблизи генов сигнальных путей ИЛ-12, ИЛ-23 и ядерного фактора х-В (NFxB).
Считается, что экологический триггер (вероятно, инфекционный) запускает заболевание у генетически предрасположенных людей, что приводит к активации иммунной системы с участием дендритных клеток и Т-лимфоцитов. CD8+-Т-лимфоциты (распознают антиген, представленный в контексте HLA класса I) представлены в суставах в большем количестве, чем CD4+-Т-лимфоциты, что соответствует генетической ассоциации между ПсА и вариантами HLA-C и HLA-В. Появляется все больше доказательств того, что путь ИЛ-23/ИЛ-17 играет ключевую роль в развитии ПсА.
Предполагается, что запускающий стимул вызывает избыточную продукцию ИЛ-23 дендритными клетками, что в свою очередь способствует γ-дифференцировке и активации клеток Th17, продуцирующих провоспалительный цитокин ИЛ-17А. Все это наряду с цитокинами Th1 (такими как интерферон и ФНОα) действует на макрофаги и мезенхимальные стромальные клетки энтезисов, приводя к дополнительному высвобождению провоспалительных цитокинов и других медиаторов, способствующих воспалению и повреждению тканей (рис. 1).
б) Клиническая картина. Заболевание проявляется болью и скованностью с вовлечением суставов, сухожилий, позвоночника и энтезисов. Суставы, как правило, не опухшие. Выделяют множественные формы поражения суставов (см. ниже), включая олигоартикулярную форму. Клиническая картина характеризуется заметным разнообразием, включая течение заболевания с периодическими обострениями и ремиссиями. Деструктивный артрит и инвалидность встречаются редко, за исключением случаев мутилирующего артрита (деструктивного изменения множественных суставов кисти и деформаций пальцев — «телескопический палец»).
1. Асимметричный воспалительный моноартрит/олигоартрит. Часто развивается внезапно и проявляется сочетанием синовита и воспаления прилежащих околосуставных тканей. Наиболее часто поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом синовит сочетается с теносиновитом, энтезитом и воспалением промежуточной ткани, что может вызывать изменения по типу пальцев-сосисок или дактилит (рис. 2, А). В процесс могут быть вовлечены и крупные суставы, такие как коленный и голеностопный, иногда с массивным выпотом.
Рисунок 2. Псориатическая артропатия. А — дактилит. В — изменения дистального межфалангового сустава с сопутствующей дистрофией ногтевой пластины (точечные вдавления и онихолизис)
2. Симметричный полиартрит. На его долю приходится примерно 25% случаев. Он преобладает у женщин и может напоминать РА с симметричным поражением мелких и крупных суставов как верхних, так и нижних конечностей. Узелки и другие внесуставные признаки РА отсутствуют, а артрит, как правило, носит менее распространенный и более доброкачественный характер.
3. Артрит дистальных межфаланговых суставов. Это довольно распространенная форма поражения суставов и ее трудно отличить от воспалительного генерализованного ОА. Поражение дистальных межфаланговых суставов при ПсА сопровождается псориатическим поражением ногтей (рис. 2, В).
4. Псориатический спондилит. Данная клиническая форма заболевания сопровождается воспалительными болями и выраженной скованностью в спине и шее. Может быть задействована любая структура позвоночника, включая энтезисы межпозвонкового диска и дугоотростчатые суставы. Развивается как отдельно, так и в сочетании с любым из других клинических вариантов, описанных выше, и обычно носит односторонний или асимметричный характер.
5. Мутилирующий артрит. Это деформирующий эрозивный артрит, поражающий пальцы рук и ног, развивается в 5% случаев ПсА. Выраженное разрушение хряща и костной ткани приводит к выраженной нестабильности суставов. Пальцы укорачиваются, развивается характерная деформация с формированием «телескопического пальца» или «руки с лорнетом».
6. Доминирующий энтезит. Эта форма заболевания проявляется болью и скованностью в местах прикрепления сухожилий и связок к кости (энтезит). Симптомы могут быть распространенными или локализованными. Как правило, поражены места прикреплений ахиллова сухожилия, подошвенной фасции, связки надколенника, мышц, отводящих бедро к латеральному мыщелку бедра, средней ягодичной мышцы к большому вертелу, сухожилий к надмыщелку плечевой кости, дельтовидной мышцы к акромиону, межреберных мышц к ребрам и места прикреплений тазовых связок.
Изменения ногтей включают точечные вдавления, онихолизис, подногтевой гиперкератоз и горизонтальную бугристость, которые обнаруживаются у 85% пациентов с ПсА и могут возникать при отсутствии кожных проявлений. Характерная сыпь при псориазе может быть широко распространена или ограничена волосистой частью кожи головы, ягодичной бороздой, пупком и половыми органами, где ее легко не заметить. Важным фактором является наличие псориаза у родственников первой степени родства: положительный семейный анамнез способствует постановке диагноза.
в) Исследования. Диагноз ставят на основании клинических проявлений. Аутоантитела, как правило, не выявляются, а повышение острофазовых показателей, таких как СОЭ и уровень СРБ, наблюдается только у части пациентов с активным течением заболевания. Рентгенологически может выявляться как нормальная картина, так и эрозивные изменения с сужением суставной щели. К числу признаков, которые свидетельствуют в пользу диагноза ПсА, а не РА, относят характерное распределение (см. рис. ниже) эрозий с выраженными костными пролиферациями, отсутствием околосуставного остеопороза и остеосклероза. При визуализации осевого скелета часто выявляют признаки, сходные с таковыми при хроническом реактивном артрите: грубые, асимметричные, некраевые синдесмофиты и асимметричный сакроилеит.
Закономерности поражения суставов при различных формах полиартрита. А — при ревматоидном артрите обычно наблюдается симметричное поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов рук и плюснево-фаланговых суставов ног, а также других суставов. B — при псориатическом артрите наблюдается асимметричное поражение проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей рук, энтезисов и крупных суставов. Возможен сакроилеит (часто асимметричный). C — аксиальный спондилоартрит / анкилозирующий спондилит поражает позвоночник, крестцово-подвздошные суставы, энтезисы, также наблюдается асимметричное поражение крупных периферических суставов. D — при остеоартрите поражены проксимальные и дистальные межфаланговые суставы рук, первый запястнопястный сустав у основания большого пальца, коленные, тазобедренные суставы, поясничный и шейный отделы позвоночника
МРТ и УЗИ с энергетической допплерографией все чаще используются для выявления воспаления синовиальной оболочки и энтезов.
г) Лечение. При легкой форме заболевания для устранения симптомов может быть достаточно применения НПВС и анальгетиков. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут быть эффективными при изолированном синовите или энтезите. В связи со склонностью к фиброзному и костному анкилозу следует избегать использования шин и длительной иммобилизации. Пациентам со спондилитом показана программа реабилитации с комплексом упражнений для укрепления осанки, что и при АксСпА/АС. При стойком синовите, не поддающемся консервативному лечению, следует рассмотреть назначение БМАРП. Метотрексат является препаратом выбора и также эффективен при кожных проявлениях.
Также могут оказать положительный эффектидругие БМАРП, втом числе сульфасалазин, циклоспорин и лефлуномид. Особое внимание следует уделять контролю за функцией печени у пациентов, получающих БМАРП, так как при ПсА часто наблюдается ее ухудшение. Гидроксихлорохин обычно стараются не применять, так как он может вызывать эксфолиативные кожные реакции; тем не менее в небольшой подгруппе АНА-положительных пациентов с умеренными признаками ПсА при отсутствии псориаза возможна попытка его назначения. У пациентов с активным синовитом, которые неадекватно отвечают на стандартные БМАРП, следует рассмотреть терапию антителами к ФНО, которые эффективны как при ПсА, так и при псориазе.
Устекинумаб (человеческие моноклональные антитела, связывающие и нейтрализующие субъединицу р40 ИЛ-12 и ИЛ-23) улучшает клиническую картину заболевания в случае поражения суставов, дактилита и энтезита при ПсА. Секукинумаб (человеческое моноклональное антитело, нацеленное на ИЛ-17А) обладает сходной эффективностью с ингибиторами ФНО. Апремиласт является пероральным низкомолекулярным ингибитором фосфодиэстеразы 4-го типа, который эффективен при ПсА в случае отсутствия ответа на терапию БМАРП, хотя, по-видимому, он менее эффективен по сравнению с биологическими препаратами. Побочные эффекты включают потерю массы тела, депрессию и суицидальные мысли.
