Аксиальная спондилоартропатия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Аксиальная спондилоартропатия включает классический АС и АксСпА. Воспалительные изменения на протяжении всего осевого скелета характерны для АксСпА и могут быть визуализированы с помощью МРТ; структурные изменения в виде образования новой костной ткани с синдесмофитами и анкилоза развиваются на поздних стадиях заболевания.
Соответственно, критерии диагностики АС (табл. 60), требующие рентгенографического подтверждения сакроилеита, зачастую применяются спустя много лет после появления начальных клинических проявлений заболевания. Не у всех пациентов с АксСпА развивается АС.
а) Патофизиология. АксСпА и АС развиваются в результате взаимодействия патогенных факторов окружающей среды с иммунной системой организма у генетически предрасположенных лиц. У пациентов с подтвержденным АС отмечается носительство Klebsiella aerogenes в кале, что ассоциировано с обострением заболеваний суставов и глаз. Появляется все больше доказательств того, что АксСпА и АС обусловлены аномальной реакцией организма на кишечную микробиоту с участием клеток Th17, которые играют ключевую роль в иммунитете слизистой оболочки.
Это приводит к выработке различных воспалительных цитокинов, включая ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17 и ФНОа, играющих жизненно важную роль в патогенезе энтезита и других воспалительных поражений (рис. 1).
Рисунок 1. Патофизиология аксиальной спондилоартропатии. Предполагается, что у генетически предрасположенных людей бактериальные компоненты проникают через барьер слизистой оболочки кишечника, активируя макрофаги и дендритные клетки в его подслизистом слое. Эти клетки продуцируют повышенное количество интерлейкина 23 (ИЛ-23), который, воздействуя на Т-лимфоциты, нейтрофилы и тучные клетки, стимулирует высвобождение ИЛ-17; ИЛ-17, в свою очередь, играет ключевую роль в активации воспаления, приводящего к развитию сакроилеита и энтезита. Представление антигена дендритными клетками также играет патогенетическую роль в активации Т-лимфоцитов, а фактор некроза опухоли (ФНО), продуцируемый макрофагами и активированными Т-лимфоцитами, способствует развитию воспаления. Предполагается, что выработка ИЛ-22 Т-лимфоцитами вызывает образование новой кости, типичное для аксиальной спондилоартропатии
Существует тесная связь между аксиальной спондилоартропатией и носительством молекулы I класса главного комплекса гистосовместимости HLA-B27. Это отчетливо прослеживается среди пациентов с АС, более 95% из которых имеют положительный результат теста на HLA-B27. Важную роль в патогенезе АС играет ген ERAP-1 (белок эндоплазматического ретикулума, облегчающий процессинг внутриклеточного антигена и связывание с представляющей его молекулой главного комплекса гистосовместимости HLA-B27), рецептор ИЛ-23 и нижестоящие сигнальные молекулы, участвующие в управлении Th17-клеточными ответами, такие как STAT3.
Молекула HLA-B27 вносит свой вклад за счет ее антигенпрезентирующей функции или способности к образованию гомодимеров, которые активируют лейкоциты. Молекулы HLA-B27 также могут неправильно сворачиваться, вызывая повышенный стресс эндоплазматического ретикулума с последующим выделением воспалительных цитокинов макрофагами и дендритными клетками, вызывая тем самым воспалительное заболевание.
б) Аксиальный спондилоартрит:
1. Клиническая картина. Основными признаками АксСпА являются боль воспалительного характера в спине и утренняя скованность, при поражении крестцово-подвздошных сочленений боль в пояснице иррадиирует в ягодицы и заднюю поверхность бедра. Симптомы усугубляются в условиях гипо- и адинамии и уменьшаются во время движений. Возможна эпизодически возникающая скелетно-мышечная боль в области пораженного сустава и, если боль носит постоянный и распространенный характер, ее иногда ошибочно принимают за ФМ.
Часто наблюдается повышенная утомляемость. Важными факторами являются указание в анамнезе на псориаз (текущий, предшествующий или у родственника первой степени родства) и симптомы воспалительного заболевания кишечника (текущие или предшествующие). При осмотре обращают на себя внимание ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника во всех направлениях, боль при давлении на крестцово-подвздошное сочленение и выраженные признаки энтезита. Обычно поражаются следующие энтезисы: место прикрепления ахиллова сухожилия, место отхождения подошвенной фасции, энтезисы связок надколенника, место прикрепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу бедренной кости и место прикрепления сухожилий к надмыщелкам плеча.
Для оценки активности заболевания и функционального состояния при АС можно использовать ряд утвержденных клинических опросников, таких как Батский индекс активности заболевания при AC (BASDAI), Батский индекс функциональных нарушений при AC (BASFI) и показатель активности заболевания при АС (ASDAS-CRP). В настоящее время разрабатываются новые инструменты оценки, более специфичные для диагностики АксСпА, в частности, показатель состояния здоровья Международного общества по изучению СпА (ASAS-H).
2. Исследования. В диагностике пораженного сустава используют УЗИ и МРТ (рис. 2). У ряда пациентов отмечается повышение СОЭ и уровня СРБ (данные показатели могут оставаться в пределах нормальных значений), анемия и положительный HLA-B27. Фекальный кальпротектин является полезным скрининговым тестом в диагностике сопутствующего воспалительного заболевания кишечника.
Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография при сакрои-леите. MPT-последовательность «инверсия-восстановление» с коротким Т1 (STIR) во фронтальной проекции, демонстрирующая двусторонний сакроилеит при аксиальном спондилоартрите. Вокруг обоих крестцово-подвздошных сочленений с элементами неровностей вследствие эрозивного поражения (стрелки) наблюдается отек костного мозга (обведено)
3. Лечение. Обучение пациентов, использование НПВС (оптимально 1 раз в сутки или лекарственные формы с замедленным высвобождением перед сном) и физиотерапия являются главными принципами лечения в дебюте заболевания. При тяжелых и/или постоянных периферических скелетно-мышечных проявлениях СпА целесообразно применение как сульфасалазина, так и МТК. Эти препараты не влияют на симптомы заболевания позвоночника и на прогрессирование процесса. У пациентов, которые не имеют адекватного ответа на лечение или не могут переносить НПВС, следует рассмотреть возможность перехода к биологической терапии с использованием ингибиторов ФНО или ингибитора ИЛ-7А секукинумаба (см. табл. 35).
Терапия антителами к ФНО эффективна как в отношении аксиального, так и периферического поражения при АксСпА, но остается неясным вопрос о влиянии данной терапии на естественное течение заболевания.
4. Прогноз. Поскольку заболевание было выделено недавно, маркеры прогноза у пациентов с диагнозом АксСпА до конца не изучены. Очевидно, что у большинства пациентов АксСпА может протекать в неактивной форме и/или проявляться эпизодически в течение многих лет. Ассоциация с HLA-B27, высокий персистирующий уровень СРБ и выраженные функциональные нарушения, вероятно, являются маркерами неблагоприятного прогноза и возможного прогрессирования до АС.
в) Анкилозирующий спондилоартрит (АС). Анкилозирующий СпА (АС) диагностируется при наличии сакроилеита и других структурных изменений на рентгенограмме позвоночника, которые в конечном итоге могут прогрессировать до сращения элементов позвоночника. Соотношение мужчин и женщин составляет около 3:1. В Европе более 90% пациентов являются HLA-B27-положительными (распространенность HLA-B27 среди представителей европеоидной расы составляет 9%). Общая распространенность АС ниже 0,5% в большинстве групп населения. Более 75% пациентов сохраняют работоспособность и хорошее качество жизни. Развитие тяжелого анкилоза не приводит к выраженным функциональным ограничениям при условии сращения позвонков в нейтральном положении позвоночника, под которым понимается нормальная осанка в положении стоя.
1. Клиническая картина. Клиническая картина во многом схожа с таковой при АксСпА. АС, как правило, развивается медленно, с различной степенью выраженности воспалительного процесса в позвоночнике, у большинства пациентов анкилоз развивается в течение многих лет. Нередко возникает вторичный остеопороз тел позвонков, что приводит к увеличению риска их переломов.
При АС сращение позвонков различается по своей выраженности и, как правило, не вызывает выраженной сгибательной деформации, но в ряде случаев развивается выраженный кифоз грудного и шейного отделов позвоночника, что в значительной степени ухудшает качество жизни больных. Это может привести к утрате трудоспособности, особенно если сопровождается фиксированными сгибательными контрактурами тазобедренных сочленений или коленных суставов.
До 40% пациентов также имеют периферические скелетно-мышечные поражения (асимметричные поражения крупных суставов, таких как тазобедренные, коленные, голеностопные и плечевые).
Повышенная утомляемость является основной жалобой, общей для всех типов СпА, но причина ее появления неизвестна.
Острый передний увеит — наиболее распространенное внесуставное проявление, иногда предшествует заболеванию суставов. Возможны иные внесуставные проявления, но они встречаются редко (табл. 61).
2. Исследования. У пациентов с АС при рентгенографии крестцово-подвздошного сочленения выявляются неровность и потеря кортикальных краев, расширение суставной щели, а в дальнейшем — склероз, сужение суставной щели и сращение. Рентгенография органов грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции может выявить изменение геометрии позвонков в виде их квадратизации с утратой вогнутости вследствие эрозий и склероза передних углов, а также периостита тел позвонков. К другим важным признакам, выявляемым при рентгенографии, относят синдесмофиты — вертикальные остеофиты, соединяющие тела позвонков и представляющие собой зоны кальцификации вокруг фиброзного кольца (рис. 3). При распространенном заболевании могут наблюдаться окостенение передней продольной связки и слияние фасеточного сустава.
Рисунок 3. Рентгенографические изменения при спондилоартрите. А — мелкие симметричные краевые синдесмофиты, типичные для анкилозирующего спондилита (стрелка). В — грубые, асимметричные, не краевые синдесмофиты, типичные для псориатического спондилита (стрелка)
Сочетание этих признаков может привести к формированию типичной картины «бамбукового» позвоночника (рис. 4). В лобковом симфизе, седалищных буграх и периферических суставах зачастую выявляются эрозивные изменения. Нередко возникает остеопороз, приводящий к развитию спонтанных переломов позвонков. В качестве позднего признака может появиться вывих атлантоаксиального сустава. Методика МРТ более чувствительна для выявления раннего сакроилеита по сравнению с рентгенографией (см. рис. 2), а также позволяет обнаружить воспалительные изменения в поясничном отделе позвоночника. ДЭРА имеет важное значение при обследовании по поводу малотравматичного перелома.
Рисунок 4. «Бамбуковый» позвоночник на поздней стадии анкилозирующего спондилита. Симметричные краевые синдесмофиты (стрелки), артродез крестцово-подвздошного сустава и генерализованная остеопения
Как и при АксСпА, СОЭ и уровень СРБ обычно повышаются при активном течении заболевания, но могут быть нормальными, часто присутствует анемия. Аутоантитела, такие как РФ, АСРА и АНА, обычно отрицательны.
3. Лечение. Цели лечения такие же, как при АксСпА: облегчить боль и скованность, поддержать максимальный объем движений и избежать развития деформаций. Важны мобилизирующие упражнения, которые продемонстрированы и обновляются на многих официальных интернет-ресурсах (например, на сайте Национального общества Великобритании по лечению АС). В целях облегчения утренней скованности рекомендуется применение НПВС пролонгированного действия перед сном. Терапия антителами к ФНО или антителами к ИЛ-17А, как и в случае с АксСпА, должна рассматриваться у пациентов, у которых стандартная терапия недостаточно эффективна. Биологические методы лечения зачастую оказываются эффективными в целях улучшения клинической симптоматики, но неясно, предотвращают ли они анкилоз и влияют ли на естественное течение заболевания.
Местные инъекции глюкокортикоидов могут дать эффект при персистирующем подошвенном фасциите, других энтезопатиях и периферическом артрите. Пероральные глюкокортикоиды могут потребоваться при остром увеите, но они неэффективны при поражении позвоночника. При тяжелом артрите тазобедренного, коленного и плечевого суставов с вторичным ОА может потребоваться эндопротезирование. Остеотомия позвоночника для коррекции сутулости и улучшения зрительного обзора/позы может существенно улучшить качество жизни у пациентов с тяжелой анкилозированной кифотической деформацией позвоночника.
