Фибромиалгия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Фибромиалгия (ФМ) — это состояние, проявляющееся генерализованной болью и, как следствие, приводящее к инвалидизации. Часто сопровождается необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами со стороны других органов и систем.
Распространенность в Великобритании и США составляет около 2—3%. Хотя ФМ может возникать в любом (в том числе подростковом) возрасте, ее распространенность увеличивается к концу жизни, достигая пика (7%) у женщин старше 70 лет. Женщины страдают существенно чаще, а соотношение женщин и мужчин составляет примерно 10:1.
К факторам риска относят социальные факторы (насилие, дисгармонию в браке, алкоголизм или болезнь в семье), которые вызывают (неразрешенные) психосоциальные расстройства, а также нарушение сна, предшествующие травмы, низкий доход.
а) Патофизиология. Причины ФМ в настоящее время изучены плохо, но следует выделить два основных фактора, возможно, взаимосвязанных между собой (рис. 1), которые почти всегда прослеживаются у пораженных лиц: нарушение сна и повышенную болевую чувствительность, вероятно, центрального генеза.
Рисунок 1. Возможные механизмы развития фибромиалгии
б) Клиническая картина. Основным проявлением заболевания является распространенная диффузная боль, которая наиболее выражена в шее и спине (табл. 47), со слабым ответом на анальгетики и НПВС. Физиотерапия часто усиливает боль при ФМ. Усталость, наиболее выраженная по утрам, является еще одним серьезным симптомом. Часто наступает инвалидизация.
Хотя пациенты, как правило, не утрачивают способность к самообслуживанию, они могут быть не в состоянии выполнять такие задачи, как совершение покупок или работа по дому, испытывать большие затруднения на работе вплоть до увольнения в связи с болью и хронической усталостью.
Результаты осмотра не выявляют патологии, за исключением наличия гипералгезии при умеренном надавливании пальцами (достаточно давления, приводящего к появлению белого окрашивания ногтя) над пораженными участками (рис. 2).
Рисунок 2. Типичные болевые точки при фибромиалгии
в) Обследование и лечение. Какие-либо отклонения в результатах обычных анализов крови или визуализирующих исследований отсутствуют, но важно исключить другие состояния, которые могут объяснить все или некоторые из симптомов пациента (табл. 48). Проведение обширной визуализации не рекомендуется, но сцинтиграфия костей может исключить состояния, которые способствуют развитию распространенной боли.
Целью лечения является информирование пациента о состоянии, разрешение сохраняющихся психологических проблем, купирование болевого синдрома и улучшение сна. По возможности необходимо проводить обучение супруга, членов семьи или опекуна. Следует признать, что причина ФМ не до конца понятна, но распространенная диффузная боль — это не проявление воспалительного процесса в тканях. Самоподдерживающийся цикл нарушенного сна и болевой чувствительности (см. рис. 1) — это основные мишени проводимой терапии. Понимание диагноза часто помогает пациенту смириться с симптомами.
Повторное или длительное обследование может укрепить веру пациента в наличие серьезной патологии неустановленной причины, и его следует избегать.
Низкие дозы амитриптилина (10—75 мг на ночь) в комбинации с флуоксетином или без него могут помочь, стимулируя 6-сон и уменьшая возбуждение спинного мозга. Однако многие пациенты с ФМ не переносят даже небольшие дозы амитриптилина. Имеются ограниченные доказательства в пользу использования трамадола, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (например, дулоксетина) и противосудорожных препаратов (прегабалина и габапентина).
Постепенное увеличение аэробных нагрузок может улучшить самочувствие и качество сна. Следует поощрять использование стратегий самопомощи и когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с методами релаксации. Консультирование для выявления сублимированной тревоги, связанной с переживаниями и тревожными событиями в жизни пациента, дает положительный эффект. Существуют группы поддержки пациентов, предоставляющие дополнительную информацию о заболевании и психологическую помощь. Несмотря на то что лечение может улучшить качество жизни, у большинства пациентов симптомы сохраняются на протяжении многих лет.
