Инфекции костей и суставов - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Септический артрит. Септический артрит — самое быстротекущее и разрушительное заболевание суставов. Заболеваемость составляет 2— 10 на 100 000 в общей популяции и 30—70 на 100 000 среди лиц с предшествующей патологией опорно-двигательного аппарата или с наличием протезированных суставов. Септический артрит связан со значительной заболеваемостью, смертность при данной патологии по-прежнему составляет около 10%, несмотря на достижения в области антибактериальной терапии. Наиболее важным фактором риска смерти является пожилой возраст.
1. Патогенез. Септический артрит обычно возникает в результате гематогенного распространения инфекций кожи или верхних дыхательных путей, инфекция вследствие прямых колотых ран или после аспирации суставной жидкости встречается редко. К факторам риска относят пожилой возраст, предшествующее заболевание суставов (главным образом РА), сахарный диабет, иммуносупрессию (вследствие применения лекарственных средств или наличия хронических заболеваний) и использование инъекционных наркотиков.
При РА входными воротами инфекции часто является кожа вследствие ее мацерации между соприкасающимися поверхностями пальцев из-за деформации сустава и трудностей, связанных с гигиеной стопы, которые, в свою очередь, обусловлены деформацией кистей. В табл. 49 описаны особенности, характерные для пожилых пациентов.
2. Клиническая картина. Обычно проявляется острым или подострым моноартритом и лихорадкой. Сустав, как правило, опухший, горячий на ощупь и красный, характерна боль в покое и при движении. Несмотря на то что может быть поражен любой сустав, чаще всего поражаются суставы нижних конечностей, такие как коленный и тазобедренный. Пациенты, уже страдающие артритом, могут иметь множественные поражения суставов.
У взрослых наиболее вероятным патогеном является золотистый стафилококк, особенно у пациентов с РА и сахарным диабетом. У молодых, сексуально активных взрослых причиной может быть гонококковая инфекция. Распространенная гонококковая инфекция встречается у 3% пациентов с нелеченой гонореей. Обычно она проявляется мигрирующей артралгией, субфебрильной температурой и теносиновитом, которые могут предшествовать развитию олиго- и моноартрита. Также возможны болезненные пустулезные высыпания. У пожилых людей и у потребителей инъекционных наркотиков распространенными патогенами являются грамотрицательные палочки или стрептококки групп В, С и G. Реже септический артрит может быть вызван стрептококками группы А, пневмококками, менингококками и гемофильной палочкой.
3. Исследования. Основное исследование — аспирация суставной жидкости наряду с посевом крови на стерильность. Синовиальная жидкость обычно мутная или окрашенная кровью, но может казаться нормальной. Если доступ затруднен, аспирацию следует выполнять под визуальным контролем или в операционной. Пункцию протезированного сустава следует производить только в операционной.
Минимальный общедоступный объем исследования синовиальной жидкости должен включать окрашивание по Граму и культуральное исследование; культуры положительны примерно в 90%, а окраска по Граму — только в 50% случаев. Напротив, в случае гонококковой инфекции культура синовиальной жидкости положительна только в 30% случаев, что делает важным одновременное получение культур из половых путей (положительные в 70—90% случаев). У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз с повышенной СОЭ и уровнем СРБ, но эти признаки могут отсутствовать у пожилых пациентов, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом и на ранних стадиях заболевания. Последовательные измерения уровня СРБ и СОЭ информативны для оценки ответа на лечение.
4. Лечение. Принципы лечения кратко изложены в табл. 50. Пациент должен быть госпитализирован для облегчения боли и парентерального введения антибиотиков. Флуклоксациллин (2 г в/в 4 раза в сутки) является антибиотиком выбора в ожидании результатов культурального исследования, поскольку он активен в отношении большинства возбудителей стафилококковых и стрептококковых инфекций. Если есть основание подозревать устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (например, при ранее выявленном носительстве), в ожидании результатов посева следует назначить ванкомицин. При подозрении на грамотрицательную инфекцию в качестве препаратов первой линии следует рассматривать гентамицин или ванкомицин.
Цефалоспорины являются потенциальной альтернативой при грамотрицательных инфекциях, но у людей в возрасте старше 65 лет их применение сопряжено с высоким риском инфекции Clostridium difficile. Какой бы антибиотик ни был выбран, может потребоваться изменение схемы лечения в зависимости от результатов посева. В сложных клинических ситуациях (например, при лечении потребителей инъекционных наркотиков, пациентов отделения интенсивной терапии и при подозрении на колонизацию резистентными организмами) следует обращаться за консультацией к микробиологам. Традиционно в/в введение антибиотиков продолжают в течение 2 нед, после этого следует лечение пероральными антибиотиками еще в течение 4 нед, однако отсутствуют четкие данные, указывающие на оптимальную продолжительность лечения.
Один или 2 раза в день следует выполнять аспирацию суставной жидкости с помощью иглы большого диаметра. Если это не представляется возможным, может потребоваться артроскопическое или открытое хирургическое дренирование. С самого начала заболевания необходимо поддерживать регулярные пассивные движения в суставах, а по мере стабилизации состояния — поощрять активные движения. При лечении инфицированных протезов суставов необходимо участие ортопедов. Зачастую длительное лечение антибиотиками само по себе может быть неэффективным и для ликвидации инфекции требуется удаление протеза.
Артрит может быть проявлением болезни Лайма, вызываемой видами микроорганизмов Borrelia. Обычно это позднее проявление заболевания, для которого характерно поражение крупных суставов.
Бруцеллез представляет собой острое лихорадочное заболевание и в некоторых случаях приводит к развитию локализованной инфекции, которая в свою очередь может привести к артриту, бурситу, остеомиелиту, сакроилеиту и паравертебральным абсцессам или абсцессам поясничной мышцы.
б) Вирусный артрит. Типичная клиническая картина вирусного артрита — острый полиартрит, развивающийся после перенесенного заболевания с фебрильной лихорадкой, который может сопровождаться высыпаниями. Большинство случаев вирусного артрита проходят самостоятельно в течение 4—6 нед. Артропатия, вызванная парвовирусом человека (чаще В19), является наиболее распространенной в Европе; у взрослых может отсутствовать характерная для детей сыпь в виде пощечины. Диагноз может быть подтвержден выявлением повышенного уровня специфического IgM. В редких случаях полиартрит возникает при гепатите В и С, краснухе (в том числе после вакцинации против краснухи) и ВИЧ-инфекции.
Разнообразные вирусы, переносимые комарами, могут вызывать эпидемии острого полиартрита, в том числе лихорадки Росс-Ривер (Австралия, Тихий океан), лихорадки чикунгунья и вируса О’Ньонг-Ньонг (Азия, Африка), а также вируса Майаро (Южная Америка). Широкий спектр суставных симптомов связан с ВИЧ, главным образом, на поздних стадиях инфекции (табл. 51). Лечение симптоматическое, с применением НПВС и анальгетиков.
в) Остеомиелит. При остеомиелите инфекция локализуется преимущественно в костях и костном мозге. Может быть задействована любая часть кости, но чаще поражаются юкстаэпифизарные области длинных костей, прилегающих к суставам. Риск остеомиелита увеличивается с возрастом, заболеваемость составляет около 8,8 случая на 100 000 человеко-лет у лиц моложе 18 лет, увеличиваясь до 40,8 случая у лиц в возрасте 60—69 лет и 88,3 случая у лиц старше 80 лет.
1. Патогенез. Гематогенное распространение является наиболее распространенной причиной заболевания у детей, в то время как у взрослых большее значение приобретает контактное распространение инфекции из прилегающих инфицированных мягких тканей или после оперативного вмешательства на костях. Сахарный диабет является наиболее значимым фактором риска: на его долю приходится около 30% случаев. Другие факторы риска включают иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфекцию и серповидноклеточную анемию, что значительно увеличивает риск сальмонеллезной инфекции. Наиболее часто встречающимися организмами являются Staph. aureus, Staph. epidermidis и стрептококки. Инфекция часто приводит к выраженному воспалительному ответу со значительным повышением внутрикостного давления.
При отсутствии лечения состояние может привести к формированию остеонекроза с образованием фрагмента некротической кости (секвестра). Перфорация кортикального слоя гноем стимулирует локальное образование новой кости (покров) в надкостнице, часто приводя к появлению пазух, которые сообщаются с поверхностью кожи.
2. Клиническая картина. Заболевание проявляется локализованной болью в костях, часто сопровождающейся недомоганием, ночной потливостью и повышением температуры тела. Движения в прилегающем суставе могут быть болезненными, также может развиться стерильный выпот или вторичный септический артрит.
3. Исследования. Пациентам с подозрением на остеомиелит показана МРТ. Данный метод отличается более высокой чувствительностью по сравнению с рентгенологическим исследованием и используется для ранней диагностики заболевания. По возможности следует получить культуру путем открытой биопсии очага или под визуализирующим контролем. При рентгенографии можно увидеть признаки остеопении, локализованного остеолиза и остеонекроза. Необходимо проведение посева крови, который иногда позволяет выявить возбудителя. При общеклиническом анализе крови, как правило, выявляют признаки острофазового воспаления в виде нейтрофилеза, увеличения СОЭ и уровня СРБ.
4. Лечение. Ранняя диагностика имеет решающее значение, так как по мере хронизации процесса заболевание с трудом поддается лечению с помощью одних только антибиотиков. Принципы лечения такие же, как и для септического артрита: парентеральное применение антибиотиков в течение 2 нед с последующим применением антибиотиков внутрь не менее 4 нед. Исключение составляет локализованный остеомиелит пальцев рук и ног, который часто поддается успешному лечению длительным курсом антибиотиков внутрь. Могут потребоваться резекция инфицированной кости с последующей реконструкцией. Осложнения хронического остеомиелита включают вторичный амилоидоз и злокачественное новообразование кожи на фоне хронических незаживающих дренирующих ран (язва Маржолена).
г) Дисцит. Дисцит — это редкое заболевание, которое в настоящий момент расценивается как сепсис с очагом гнойного воспаления в межпозвонковом диске с распространением гнойно-воспалительного процесса в эпидуральное пространство или паравертебральные мягкие ткани. Staph. aureus является наиболее распространенным патогеном. К факторам риска относят сахарный диабет, иммунодефицит и иммуносупрессивную терапию, а также употребление инъекционных наркотиков. Клинически проявляется болями в спине, лихорадкой, острофазовой реакцией с высокой СОЭ и уровнем СРБ, а также нейтрофилезом. При подозрении на дисцит следует выполнить МРТ и произвести забор крови на посев.
При отрицательном культурологическом исследовании рекомендована открытая или под визуальным контролем биопсия очага в целях идентификации возбудителя. Лечение, как и при остеомиелите, заключается в поддерживающей терапии и парентеральном введении антибиотиков с последующим их приемом внутрь.
д) Туберкулез. Туберкулезный процесс в костной ткани наиболее часто локализуется в отделах, богатых костным мозгом: в телах позвонков (болезнь Потта), эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях и реже в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Туберкулезная инфекция попадает в позвонки гематогенным путем из первичного туберкулезного очага (чаще всего в легких).
Проявляется болью, отеком и лихорадкой. В связи с тем, что рентгенологические изменения неспецифичны, а микобактерии выявляются в синовиальной жидкости крайне редко, для уточнения диагноза необходима биопсия пораженного участка ткани. В некоторых случаях при значительном поражении сустава может потребоваться его хирургическое удаление, а при поражении позвоночника — хирургическая стабилизация и декомпрессия.
