Рак молочной железы - кратко с точки зрения внутренних болезней
Заболеваемость раком молочной железы во всем мире уступает только заболеваемости раком легкого, а у женщин лидирует среди всех причин смерти, связанных со злокачественными новообразованиями. Инвазивная протоковая карцинома вместе с протоковой карциномой in situ (или без нее) является наиболее частым гистологическим вариантом рака молочной железы и встречается у 70% больных.
Большую часть остальных случаев составляет инвазивная дольковая карцинома. Протоковая карцинома in situ составляет 20% общего числа злокачественных новообразований молочной железы, выявляемых при маммографии. У трети женщин она имеет мультифокальный характер и склонна к инвазивному росту (5-летний риск после оперативного вмешательства составляет 10%).
Изолированная протоковая карцинома in situ не метастазирует в лимфатические узлы, хотя в 2% случаев они оказываются поражены при недиагностированных инвазивных злокачественных новообразованиях. Дольковая карцинома in situ является фактором риска развития рака молочной железы (10-летний риск составляет 7%). Выживаемость больных с раком молочной железы с разными стадиями приведена в табл. 18.
а) Патогенез. В развитии рака молочной железы важную роль играют генетические и гормональные факторы; около 5—10% случаев рака молочной железы являются наследственными и встречаются у пациенток с мутациями генов BRCA1, BRCA2, АТ или ТР53. Длительное воздействие эстрогенов, вызванное рано пришедшими месячными, поздним наступлением менопаузы и применением заместительной гормональной терапии, повышает риск развития заболевания.
К другим факторам риска относят ожирение, употребление алкоголя, отсутствие родов в анамнезе и позднюю первую беременность. Убедительные доказательства взаимосвязи между приемом оральных контрацептивов и возникновением рака молочной железы отсутствуют.
б) Клиническая картина. Рак молочной железы обычно выявляется в ходе скрининговой маммографии или при обследовании: пальпируемое объемное образование с выделениями из соска у 10% и болевыми ощущениями у 7% пациенток. Реже встречается воспалительная форма рака с диффузным уплотнением кожи над молочной железой, и такой вариант имеет неблагоприятный прогноз. Примерно у 40% пациенток в процесс вовлекаются подмышечные лимфатические узлы, риск поражения которых возрастает с увеличением размера первичной опухоли.
На момент постановки диагноза отдаленные метастазы обнаруживают редко, но наиболее вероятной локализацией отдаленных очагов опухоли являются кости (70%), легкие (60%), печень (55%), плевра (40%), надпочечники (35%), кожа (30%) и головной мозг (10—20%).
в) Обследование. После осмотра пациенткам следует провести визуализирующие методы исследования — маммографию или УЗИ, а также биопсию с тонкоигольной аспирацией для цитологического исследования или толсто игольную биопсию для гистологического исследования. Гистологическое исследование позволяет выявить морфологию опухоли и иммуногистохимически определить статус ER и рецепторов прогестерона, а также HER2.
При подозрении на отдаленные метастазы необходимо проведение КТ органов грудной клетки и брюшной полости, а также сцинтиграфии костей. По молекулярным подтипам рак молочной железы классифицируют на четыре основных подтипа: люминальный (внутрипротоковый) А, люминальный В, тип HER2 и базальноподобный (часто называемый тройным негативным, так как опухоли этого типа являются ER-, прогестероновый рецептор- и HER2-отрицательными). В будущем данная стратификация позволит более целенаправленно выбирать способ лечения рака в каждом конкретном случае.
г) Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения для большинства пациентов и включает секторальную резекцию, при которой удаляют только опухоль, и мастэктомию с удалением всей молочной железы. Органосохраняющая операция обладает аналогичной эффективностью, что и мастэктомия, если можно выполнить полное иссечение опухоли с негативными краями (удаление опухоли в пределах здоровых тканей). Во время операции проводят биопсию лимфатических узлов.
Для снижения риска местных рецидивов до 4—6% назначают адъювантную лучевую терапию. Адъювантная гормональная терапия улучшает безрецидивную и общую выживаемость пациентов до и после менопаузы, если в опухоли экспрессируются ER. Пациенты с низким риском рецидивов, с небольшими ER-положительными опухолями, нуждаются только в адъювантной гормональной терапии тамоксифеном. Пациенты в пременопаузе с ER-положительными опухолями должны получать аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона. Ингибиторы ароматазы также эффективны у данной группы больных, но их изучение еще продолжается.
Адъювантную химиотерапию можно рассмотреть у пациентов с более высоким риском рецидива. Факторами, увеличивающими риск рецидива, являются размеры опухоли более 1 см, отсутствие экспрессии ER и поражение подмышечных лимфатических узлов. Таким пациентам должна быть предложена адъювантная химиотерапия, которая улучшает безрецидивную и общую выживаемость.
По данным метаанализа, в котором проводилось изучение роли адъювантного лечения, у женщин с ранними стадиями HER2-положительного рака молочной железы доказана эффективность применения гуманизированного моноклонального антитела к HER2 трастузумаба в дополнение к стандартной химиотерапии.
Лечение метастазов включает лучевую терапию для уменьшения болевого синдрома при метастазах в кости и эндокринную (гормональную) терапию второй линии ингибиторами ароматазы, блокирующими периферическое образование эстрогенов в надпочечниках и жировой ткани. Лечение поздних стадий ER-отрицательного рака может включать комбинированную химиотерапию.
