Принципы лечения боли - кратко с точки зрения внутренних болезней
Эффективное лечение хронической боли частично зависит от ее основной причины, но необходимо принимать во внимание и некоторые общие принципы. Общими задачами лечения пациента с хронической болью являются:
• обучение пациента;
• вовлечение пациента в самолечение;
• оптимизация функционирования пациента с болью;
• повышение качества жизни;
• осуществление контроля болевого синдрома.
а) Клинический анамнез:
1. Биопсихосоциальная оценка. Полная биопсихосоциальная оценка должна проводиться у всех пациентов с хронической болью. Хотя она отнимает много времени, затраченные усилия окупаются с точки зрения долгосрочных результатов лечения пациентов. Биопсихосоциальная оценка учитывает нейробиологию боли в более широком контексте, включая когнитивные функции пациента и его убеждения, эмоции, а также социальные и культурные факторы.
Например, человек с болью в животе может по-разному реагировать на нее, когда его близкий родственник недавно умер от рака желудка или когда его коллега не пришел на работу из-за желудочного расстройства.
При сборе анамнеза важно уточнять такие аспекты болевого синдрома, как продолжительность боли, провоцирующие и купирующие ее факторы, локализация боли. При локализации боли более чем в одной зоне следует выяснять, какая именно боль больше всего влияет на качество жизни пациента. Оценку боли желательно давать, используя характеристики: тупая, острая, ноющая, жгучая. Следует отметить сопутствующие симптомы, такие как гиперчувствительность к легким прикосновениям или температуре, онемение, парестезии, покалывание и чувство ползания мурашек (ощущение насекомых, ползающих по коже). Важно определить, в какой степени боль мешает такой повседневной деятельности, как работа, досуг и сон.
Необходимо также описать социальный статус пациента, включая наличие иждивенцев в семье, занятость пациента, его социальную поддержку и поддержку семьи. Необходимо отметить интенсивность болевых ощущений, предпочтительно с использованием валидизированного опросника (см. табл. 4). Следует оценить эмоциональный фон пациента, и при выявлении пониженного настроения нужно провести оценку суицидального риска.
Необходимо собрать полный медицинский и лекарственный анамнез, выяснить наличие в прошлом злоупотреблений психоактивными веществами и любых эпизодов физического или психологического насилия. Целесообразно также поинтересоваться мнением пациента о том, что провоцирует у него боль и каковы его ожидания от лечения: без понимания перспектив лечение может быть менее эффективным. У некоторых групп пациентов имеются проблемы с коммуникацией. Стратегии, которые можно использовать для преодоления этих сложностей, суммированы в табл. 5.
2. Осмотр. Следует отметить общий внешний вид пациента, оценить его мобильность и потребность в использовании средств помощи в передвижении. У пациентов с локализованной болью следует провести неврологический осмотр, уделяя особое внимание всем зонам с измененной чувствительностью, оценке рефлексов и выявлению атрофии мышц. Необходим общий осмотр для выявления признаков возможного основного заболевания, потенциально вызывающего боль.
В дополнение к использованию лабораторных и инструментальных исследований для поиска основной причины боли у пациентов с постоянной или хронической болью целесообразно проведение сенсорного тестирования и диагностических нервных блокад, позволяющих исследовать механизмы возникновения боли и возможности терапии. Например, комбинированная блокада бедренного и седалищного нерва может использоваться у пациента с ампутацией нижней конечности для дифференциальной диагностики периферического и центрального механизма боли. Если болевые ощущения не уменьшаются после успешной нервной блокады, то эффективность периферических вариантов лечения маловероятна.
б) Вмешательства. Наиболее значимым шагом к эффективному лечению боли является поиск главной причины боли. Так, при диагностике системных заболеваний применяют иммунодепрессанты, при онкологических заболеваниях — химио-, лучевую и гормональную терапию, у пациентов с инфекционными заболеваниями — противомикробную терапию. Однако во многих случаях устранить основную причину боли невозможно или доступное лечение не полностью эффективно. В этих обстоятельствах возможны несколько подходов к лечению. Во всех случаях необходим междисциплинарный подход, который сочетает в себе фармакологическое лечение, вовлечение пациента в самолечение и, при необходимости, другие особые виды вмешательств.
1. Вовлечение пациента в самолечение. Стратегии вовлечения пациента в самолечение целесообразно использовать при лечении хронической боли. Эффективность данного подхода наибольшая, когда пациент осознает свою хроническую проблему и понимает, что вряд ли получится полностью ее устранить. Цель состоит в максимальном улучшении качества жизни и сохранении активности, несмотря на постоянный характер боли. Мотивировать пациентов на активное самолечение могут медицинские работники, другие пациенты, имеющие аналогичные проблемы со здоровьем, а также все желающие на индивидуальной или групповой основе, все чаще с использованием интернет-ресурсов. Основные направления включают:
• повышение уровня активности при одновременном понимании и отработке техник активизации (не перенапрягаться и не переключаться между чрезмерной и слишком малой активностью);
• использование техник релаксации и осознанности в рамках каждодневной терапии;
• прием препаратов при необходимости;
• разработку плана управления вспышками боли.
По данной тематике имеется ряд полезных статей на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Лечебная физкультура. Получены убедительные доказательства положительного влияния физических упражнений на выраженность хронической боли. Выполнять упражнения можно под контролем физиотерапевтов (в России, скорее, специалистов по лечебной физкультуре) на групповых или индивидуальных занятиях. При выборе комплекса упражнений для лечебной физкультуры важен индивидуальный подход для каждого пациента. Успешная программа упражнений может помочь нивелировать «избегание пугающих ситуаций» — общепризнанную проблему пациентов с хронической болью, когда у пациентов подвижность ассоциируется с усилением болевого синдрома, что приводит к постепенному снижению активности и в итоге к детренированности.
В связи с этим важно регулировать физическую активность для того, чтобы у пациентов не возникало переходов от чрезмерной активности с усилением боли к усталости и отказу от тренировок. Это можно сделать в ходе определения исходного уровня активности и подбора индивидуальной программы упражнений (табл. 6). Она может включать в себя обычные домашние дела, а также специальные упражнения и растяжки. Мануальная терапия включает в себя различные техники: манипуляционную, реабилитационную и массаж. Мануальную терапию практикуют физиотерапевты, остеопаты и хиропрактики.
Данный метод приносит быстрые результаты, но доказательства долгосрочной эффективности малочисленны.
3. Медикаментозная терапия. При лечении хронической боли можно применять целый ряд анальгетиков, но для большинства из них долгосрочная эффективность имеет слабый уровень подтверждения. Использование комбинированного подхода при лечении хронической боли является оптимальным, поскольку позволяет воздействовать на обработку болевых сигналов на нескольких уровнях (табл. 7). Применяя различные классы анальгетиков, можно назначать более низкие дозы каждого препарата в отдельности, тем самым снижая риски развития побочных эффектов.
Эффективность анальгетиков у разных людей различна, даже если рассматривать представителей одного класса препаратов. Это объясняется многими причинами, включая мутации в генах, кодирующие ферменты, участвующие в метаболизме ЛС. Так, ген CYP2D6 кодирует фермент печени, цитохром Р450 2D6, который метаболизирует ряд часто используемых анальгетиков. Генетические варианты CYP2D6 могут влиять на уровень многих препаратов в крови в зависимости от того, является человек быстрым или медленным ацетилятором. Это особенно важно при наличии активных метаболитов у ЛС: например, кодеин и трамадол метаболизируются до морфина.
Были описаны также мутации в генах, кодирующих опиоидные рецепторы и влияющих на последующую передачу сигнала, а генетические вариации опиоидных ц-рецепторов в доклинических исследованиях продемонстрировали свою способность влиять на силу аналгетического эффекта различных опиоидных анальгетиков. В связи с этим при недостаточном эффекте или возникновении побочных эффектов при использовании одного препарата целесообразно применение других ЛС из данного класса.
Независимо от применения конкретных препаратов или их комбинаций, ключом к успешному медикаментозному лечению хронической боли является тщательная оценка и анализ принимаемых мер, направленных на достижение приемлемого баланса между медикаментозным обезболиванием, уровнем активности пациента, качества его жизни и нежелательными эффектами на фоне терапии. Далее описаны распространенные классы анальгетиков.
3.1. Неопиоидные анальгетики:
- Парацетамол. Парацетамол широко используется при лечении боли слабой и умеренной интенсивности. Механизм его действия до конца не изучен, но известно, что он является слабым ингибитором циклооксигеназы 1-го и 2-го типа, что обеспечивает небольшой противовоспалительный эффект. Имеются также данные о том, что он активирует ингибирующие нисходящие спинальные пути за счет серотонинергического механизма. Другие предполагаемые механизмы включают ингибирование обратного захвата эндоканнабиноидов, а также ингибирование оксида азота и ФНО-α. При мигрени и головной боли напряжения он имеет умеренную эффективность в дозе 1000 мг. Парацетамол широко применяется при патологии опорно-двигательного аппарата, однако имеется очень мало доказательств его превосходства над плацебо даже при использовании в дозах до 4000 мг в сутки.
Острая печеночная недостаточность является известным осложнением передозировки парацетамолом, но риск развития данного побочного эффекта может повышаться при длительном использовании препарата даже в рекомендуемых дозировках. В этой связи его следует с осторожностью назначать у пожилых пациентов и у лиц с массой тела менее 50 кг.
- Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС широко применяются при лечении воспалительных болей и остеоартрита. Они также используются при лечении болевого синдрома у онкологических пациентов, что будет обсуждаться далее в этой главе. Несмотря на широкое применение НПВС, доказательная база их долгосрочной эффективности при лечении хронической боли недостаточна и необходимы дальнейшие исследования в данной области.
- Местные анальгетики. Крем с капсаицином для местного применения (0,025 или 0,075%) обладает умеренной эффективностью при остеоартрите и может использоваться при нейропатической боли, хотя доказательная база по его применению совсем небольшая. Однократная аппликация (выполненная квалифицированным специалистом) пластыря с высокой дозой 8% капсаицина может обеспечить около 12 нед обезболивания при нейропатической боли и затем может быть применена повторно. Капсаицин является агонистом ванилоидного ионного канала с транзиторным рецепторным потенциалом 1-го типа (transient receptor potential vanilloid 1), который находится на некоторых С-волокнах. Капсаицин активирует канал, вызывая первоначальное ощущение жара, но впоследствии из-за десенситизации канала возникает обезболивающий эффект.
Пластыри с 5% лидокаином также могут использоваться при очаговой нейропатической боли и должны накладываться на 12 ч в сутки в течение 4—6 нед для достижения максимального эффекта. Механизм действия реализуется через блокаду натриевых каналов в первичных афферентных нейронах и ноцицепторах, что уменьшает передачу периферических сигналов в спинной мозг.
- Адъювантные анальгетики. Адъювантные анальгетики — это термин, используемый для обозначения ряда препаратов, которые используются при лечении нейропатической боли обычно в комбинации с классическими анальгетиками. Как правило, эти препараты не приводят к немедленному обезболивающему эффекту, а оказывают его в течение более длительного периода времени за счет влияния на центральную обработку боли. Их применение особенно важно в дополнение к другим обезболивающим препаратам при лечении боли с нейропатическим компонентом, но требуется тщательное титрование дозы в течение нескольких недель для баланса между эффективностью и развитием побочных эффектов. Хотя реакция на отдельные препараты класса варьирует, обычно удается найти препарат (или комбинацию препаратов), который эффективен у большинства пациентов.
3.2. Опиоидные анальгетики. Опиоидные анальгетики — это класс ЛС, действующих на опиоидные рецепторы. Первоначальная классификация рецепторов была основана на фармакологической активности (μ-, δ-, χ-), а в настоящее время общепринятой является более поздняя классификация Международного союза фармакологов и клинических фармакологов (International Unit of Basic and Clinical Pharmacology) (табл. 8). Опиоидные рецепторы сопряжены с G-белком. Связывание лиганда активирует несколько внутриклеточных путей передачи сигналов, увеличивая уровни циклического аденозинмонофосфата, а также изменяя проницаемость нейронов для ионов кальция и калия.
Опиоидные анальгетики традиционно подразделяют на подклассы слабых агонистов (кодеин и дигидрокодеин) и сильных агонистов (морфин и оксикодон) (оксикодон иногда относят к слабым агонистам). Хотя трамадол является слабым агонистом опиоидного ц-рецептора, в некоторых странах он классифицируется как сильный опиоид (в России его чаще определяют как частичный агонист). Дозировки и характеристики часто назначаемых опиоидных анальгетиков приведены в табл. 9. За последние 10—20 лет частота применения сильных опиоидных анальгетиков при хронической боли значительно возросла.
Этому способствовал ряд факторов, в том числе рост частоты хронических болевых синдромов у стареющего населения, нежелание использовать НПВС из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, изменение ожиданий пациентов от лечения, динамика общественного мнения по поводу применения опиоидных анальгетиков и появление новых лекарственных форм. Сильные агонисты опиоидных рецепторов доказали свою эффективность при болях в пояснице и остеоартрите, но высококачественных долгосрочных исследований данных препаратов проводилось очень мало.
Кроме того, растет озабоченность в связи с потенциальным вредом от длительного применения данной группы препаратов, к которому относят привыкание, зависимость, опиоидиндуцированную гипералгезию, нарушение функционирования эндокринной системы, повышенный риск переломов (особенно у пожилых), передозировку и сердечнососудистые побочные эффекты (большинство из вышеперечисленных побочных эффектов носят дозозависимый характер). Имеются данные о том, что при использовании доз, превышающих 120 мг/сут (в пересчете на морфин), повышается риск возникновения побочных эффектов, что требует регулярного наблюдения пациентов и анализа соотношения пользы и риска.
Предлагаемая стратегия применения сильных агонистов опиоидных рецепторов при хронических болевых синдромах представлена в табл. 10.
4. Психотерапия. Цели психотерапии состоят в том, чтобы улучшить навыки преодоления трудностей и качество жизни при развитии хронического болевого синдрома. Разработан ряд способов, с помощью которых можно проводить психотерапию, включая индивидуальные и групповые занятия, многопрофильные программы по борьбе с болью, а также программы с общением через Интернет или по телефону.
При лечении хронической боли есть убедительные доказательства эффективности использования подхода, основанного на когнитивно-поведенческой терапии, которая проводится индивидуально или в группе. Общая цель состоит в том, чтобы уменьшить негативные мысли и убеждения и разработать позитивные стратегии преодоления проблем. Изучаются взаимосвязи между мыслями, поведением и эмоциями с последующим использованием проблемно-ориентированного подхода для проведения терапии.
Методы релаксации, такие как биологическая обратная связь и медитация осознанности, требуют определенной степени спокойствия и отрешения от окружающего мира, а для получения устойчивого эффекта необходима регулярная практика (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше). Терапия принятия и ответственности основана на принципах когнитивно-поведенческой терапии, но также использует компоненты осознанности для улучшения психологической гибкости в контексте жизни с хронической болью.
5. Методы стимуляции. Эти методы включают как малоинвазивные процедуры, такие как акупунктура и чрескожная электронейростимуляция, так и более инвазивные методы, например стимуляция спинного мозга.
Акупунктура (рис. ниже) успешно применяется в восточной медицине на протяжении столетий. Механизмы, лежащие в ее основе, не совсем понятны, хотя высвобождение эндорфина может отчасти объяснить аналгетический эффект. Акупунктура особенно эффективна при болях, связанных с мышечным спазмом; имеются данные о краткосрочном положительном эффекте у пациентов с болью в пояснице. Подобные механизмы, вероятно, задействуются и при чрескожной электронейростимуляции, что стоит принимать во внимание при терапии различных форм хронической боли. Было показано, что нейромодуляция с использованием имплантированных в эпидуральное пространство электродов (с недавнего времени их также имплантируют вблизи от расположения периферических нервов) является эффективным способом лечения нейропатической боли, включая синдром неудачной операции на позвоночнике и хронический регионарный болевой синдром.
Акупунктура
При данном методе требуется наблюдение и постоянный контроль со стороны специалистов, так как может развиться такое осложнение, как инфицирование тканей, а также возникнуть неисправность электродов или разрядиться батарея. Вероятность успеха увеличивается при включении данного метода в междисциплинарное ведение пациента.
6. Нетрадиционные и альтернативные методы лечения. Нетрадиционные методы, такие как фитотерапия, витаминотерапия, гомеопатия и рефлексотерапия, также используются для лечения хронической боли, но имеется мало доказательств их эффективности. Следует отметить, что растительные средства могут взаимодействовать с классическими ЛС, вызывая побочные эффекты в результате лекарственного взаимодействия. Зверобой (Hypericum perforatum) взаимодействует со многими препаратами, включая некоторые антидепрессанты, применяемые при хронических болевых синдромах, что может привести к усилению серотонинергических эффектов. Грейпфрут также может усиливать серотонинергическое действие ряда антидепрессантов. Гинкго билоба вступает в межлекарственное взаимодействие с парацетамолом и может увеличивать время кровотечения.
7. Нервная блокада и абляция нервов. Использование нервных блокад и абляции нервов может применяться при болевом синдроме, не реагирующем на менее инвазивные подходы. Если такие методы считаются необходимыми, то они должны стать частью междисциплинарного подхода к лечению, целью которого является восстановление утраченных функций и уменьшение интенсивности боли. Местный анестетик в виде монотерапии или в комбинации с депо-формами глюкокортикоидов (недисперсными, для нейро-аксиального введения) может быть эффективным способом лечения в ряде ситуаций, например, при проведении блокады затылочных нервов у пациентов с мигренью и цервикогенной головной болью, а также для выполнения инъекций в триггерные точки при миофасциальной боли.
Если имеется незначительная компрессия корешка спинного нерва, инъекции в эпидуральное пространство нервного корешка могут помочь устранить симптомы и избежать выполнения хирургического вмешательства.
При невыносимых болях также могут применяться нейродеструктивные процедуры, однако они обычно являются одним из компонентов паллиативного лечения.
