Противовирусные препараты - кратко с точки зрения внутренних болезней
Большинство вирусных инфекций у иммунокомпетентных людей проходят самопроизвольно без лечения. Противовирусная терапия разработана только для ограниченного числа инфекций (табл. 25).
а) Антиретровирусные препараты. Эти препараты используются преимущественно для лечения ВИЧ-инфекции.
б) Противогерпетические препараты:
1. Ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Эти противовирусные препараты являются ациклическими аналогами гуанозина, который ингибирует вирусную ДНК-полимеразу после фосфорилирования вирусной тимидинкиназой. Ацикловир плохо всасывается после приема внутрь, более высокие концентрации в крови достигаются при в/в введении или назначении пролекарства валацикловира. Фамцикловир является пролекарством пенцикловира. Резистентность опосредована мутациями вирусной тимидинкиназы или полимеразы.
2. Ганцикловир. Химическая модификация молекулы ацикловира приводит к преимущественному ее фосфорилированию протеинкиназами ЦМВ и других (3-герпес-вирусов (например, ВГЧ 6—7-го типа) и, следовательно, усилению ингибирования ДНК-полимеразы, правда, за счет повышения токсичности. Ганцикловир вводят в/в или назначают внутрь в виде пролекарства (валганцикловира).
3. Цидофовир. Цидофовир ингибирует вирусные ДНК-полимеразы, обладая высокой активностью в отношении ЦМВ, включая большинство резистентных к ганцикловиру штаммов ЦМВ. Он также обладает активностью в отношении резистентного к ацикловиру ВПГ и ВВО, ВГЧ 6-го типа и иногда — аденовируса, вируса натуральной оспы, ВПЧ и полиомавирусов. Цидофовир может использоваться для лечения этих инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом.
4. Фоскарнет. Это аналог неорганического пирофосфата действует как неконкурентный ингибитор ДНК-полимеразы ВПГ, ВВО, ВГЧ 6—7-го типа или ЦМВ. Он не требует значительного внутриклеточного фосфорилирования и поэтому может быть эффективным, когда резистентность ВПГ или ЦМВ обусловлена измененным фосфорилированием ЛС. Фоскарнет в различной степени проникает в СМЖ.
в) Препараты для лечения гриппа:
1. Занамивир и осельтамивир. Эти препараты ингибируют нейраминидазу вирусов гриппа А и В, которая необходима для высвобождения вируса из инфицированных клеток (см. рис. ниже). Они используются для лечения и профилактики гриппа. Назначение в течение 48 ч с момента начала заболевания уменьшает продолжительность симптомов примерно на 1,0—1,5 дня.
Общий жизненный цикл вирусов. Компонентами жизненного цикла, общими для большинства вирусов, являются прикрепление и проникновение в клетку, утрата вирусом оболочки, синтез нуклеиновых кислот и белков, сборка и высвобождение вируса. Высвобождение вируса достигается путем почкования, как показано на рисунке, либо с помощью лизиса клеточной мембраны. Жизненные циклы разных вирусов отличаются друг от друга
В Великобритании во время вспышек гриппа их применение ограничено у пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания и почек, серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, иммуносупрессией и сахарным диабетом. Перамивирр был разработан как препарате особой химической структурой; это означает, что он сохраняет активность в отношении некоторых штаммов, устойчивых к осельтамивиру и занамивиру.
Он обладает плохой биодоступностью после приема внутрь и создавался для в/в или в/м введения при лечении тяжелых случаев гриппа, например, в отделениях интенсивной терапии. В настоящее время он одобрен в ряде стран для использования у взрослого населения (в России не зарегистрирован). В/в лекарственная форма занамивира для лечения тяжелобольных пациентов также находится в стадии разработки. Ланинамивир одобрен для интраназального применения в Японии.
2. Амантадин и римантадин. Эти препараты уменьшают репликацию вируса гриппа А за счет ингибирования функции вирусного белка ионного канала М2, который необходим для его декапсидации (см. рис. выше). Резистентность развивается быстро и широко встречается, поэтому амантадин и римантадин следует использовать только в том случае, если известно, что локальная резистентность к данным препаратам низка.
Они больше не рекомендованы для лечения или профилактики гриппа в Великобритании и США, их заменили занамивиром и осельтамивиром. Тем не менее они по-прежнему могут использоваться при резистентном к осельтамивиру гриппе типа А у пациентов, которые не могут получать занамивир (например, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких).
г) Другие противовирусные препараты. Противовирусные препараты, используемые для лечения вирусных гепатитов В и С, обсуждаются в других главах, а препараты, которые используются для лечения ВИЧ-1, описаны в соответствующем разделе.
1. Рибавирин. Рибавирин представляет собой аналог гуанозина, который ингибирует синтез нуклеиновых кислот у различных вирусов. Он используется, в частности, при лечении вирусного гепатита С, а также некоторых ВГЛ, таких как лихорадка Ласса, хотя он оказался неэффективным против вируса Эбола.
