Профилактика и контроль за инфекционными заболеваниями - кратко с точки зрения внутренних болезней
В данной статье описаны меры, применяемые в отношении популяций в целях разрыва цепи передачи инфекций (см. рис. ниже).
Схема передачи инфекции (цепочка инфекционного процесса). Возбудитель инфекции — патоген (микроорганизм), вызывающий заболевание. Резервуар — пространство, где поддерживается популяция возбудителя инфекции. Выходные ворота — это место, из которого возбудитель инфекции покидает резервуар. Передача — это процесс передачи возбудителя инфекции из резервуара напрямую либо через переносчиков или фомиты (любые предметы или субстанции, содержащие патогенные микроорганизмы, такие как паразиты или микроорганизмы, при соприкосновении с которыми возникает риск заражения). Входные ворота — это место первичного внедрения возбудителя инфекции. Наконец, для развития патологического инфекционного процесса необходимо наличие восприимчивости человека к данному возбудителю
а) Внутрибольничные инфекции. Риск развития инфекции во время госпитализации (внутрибольничная инфекция) в развитых странах составляет около 10%. Многие внутрибольничные бактериальные инфекции вызваны микроорганизмами, устойчивыми ко многим антибиотикам (полирезистентные бактерии), включая MRSA, β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), CPE и устойчивые к гликопептидам энтерококки (GRE).
Другие инфекции, вызывающие особую обеспокоенность в больницах, включают С. difficile и норовирус. Некоторые примеры представлены на рис. 1.
Рисунок 1. Частые внутрибольничные инфекции и предрасполагающие факторы
Меры профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями описаны в табл. 8. Наиболее важно соблюдение правил гигиены рук (рис. 2). Обеззараживание рук (например, с использованием спиртового геля или мытья) обязательно до и после каждого контакта с пациентом. Обеззараживания спиртовым гелем обычно бывает достаточно, но мытье рук (горячей водой, жидким мылом и полное высушивание) необходимо после любой процедуры, которая подразумевает больше, чем просто физический контакт, или при явном загрязнении рук.
Рисунок 2. Мытье рук. Правильное мытье рук с мылом/водой или спиртовым дезинфицирующим средством включает зоны, которые часто пропускают, такие как кончики пальцев, межпальцевые промежутки, ладонные складки и тыльная сторона рук
При высокой распространенности С. difficile (например, при локальной вспышке) деконтаминации спиртовым гелем недостаточно, поскольку он не убивает споры С. difficile, и руки необходимо мыть.
Некоторые инфекции требуют дополнительных мер для предотвращения перекрестного заражения (табл. 9). Для того чтобы минимизировать риск заражения, инвазивные процедуры необходимо выполнять с использованием строгих асептических методик.
б) Вспышки инфекционных заболеваний. Используемая терминология приведена в табл. 10. Подтверждение вспышки инфекционного заболевания обычно требует типирования, которое позволяет доказать, что возбудители имеют идентичные фенотипические и/или генотипические характеристики. Если это не так, то используется термин «псевдовспышка». При подозрении на вспышку инфекционного заболевания согласовываются диагностические критерии для случая заболевания. Затем количество случаев заболевания, которые соответствуют этим критериям, оценивают с помощью методов выявления заболевших, начиная от выдачи опросников и заканчивая национальными системами отчетности.
Выявление случаев заболевания обычно включает микробиологическое исследование, по крайней мере, на ранних стадиях вспышки. Отмечают динамику заболеваемости для построения эпидемической кривой вспышки и собирают демографические данные для выявления возможных источников инфекции. Для установления источника вспышки может быть предпринято исследование «случай—контроль», в котором недавние действия (потенциальные контакты) заболевших (случаев заболевания) сравниваются с действиями здоровых лиц (контроль), и принимаются меры для борьбы со вспышкой и предотвращения ее распространения.
Хорошая коммуникация между ответственными за организацию здравоохранения лицами во время и после вспышки крайне важна для контроля аналогичных вспышек в будущем.
Эпидемиологический надзор обеспечивает предотвращение или выявление вспышек заболевания на ранней стадии. В больницах персонал уведомляют о выделении микроорганизмов, которые могут вызывать вспышки, и о клинической картине, которая может быть вызваны такими микроорганизмами. Аналогичные системы используются на государственном уровне; многие страны публикуют списки микроорганизмов и заболеваний, о которых при обнаружении (или подозрении на них) необходимо сообщать органам общественного здравоохранения (подлежащие специальному учету заболевания). Причины, по которым заболевание классифицируется как подлежащее специальному учету, приведены в табл. 11.
б) Иммунизация. Иммунизация может быть пассивной или активной. Пассивная иммунизация представляет собой введение антител к определенному возбудителю. Антитела получают из крови, поэтому имеются некоторые риски, связанные с препаратами крови. Пассивная иммунизация обеспечивает немедленную, но кратковременную (несколько недель или месяцев) защиту, она используется для предотвращения или ослабления инфекции до или после заражения (табл. 12).
1. Вакцинация. Активная иммунизация достигается с помощью вакцинации цельноклеточными микроорганизмами или компонентами микроорганизмов (табл. 13).
- Типы вакцин. Цельноклеточные вакцины состоят из живых или инактивированных (убитых) клеток микроорганизмов. Компонентные (субъединичные) вакцины содержат только экстрагированные или синтезированные компоненты микроорганизмов (например, полисахариды или белки). Живые вакцины содержат микроорганизмы с аттенуированной (ослабленной) вирулентностью, которые вызывают только легкие симптомы, но индуцируют ответ Т-лимфоцитов и гуморальный ответ и поэтому являются более иммуногенными, чем инактивированные цельноклеточные вакцины. Использование живых вакцин у людей с ослабленным иммунитетом, как правило, не рекомендуется, но они могут применяться после оценки соотношения пользы и риска.
Компонентные (субъединичные) вакцины, состоящие только из полисахаридов, такие как пневмококковая полисахаридная вакцина, являются слабыми активаторами Т-лимфоцитов и вызывают кратковременный гуморальный ответ без длительной иммунологической памяти. Конъюгирование полисахарида с белком, как в вакцине против Haemophilus influenzae типа В (HiB) и конъюгированной с белком пневмококковой вакцине, активирует Т-лимфоциты, что приводит к длительному ответу и формированию иммунологической памяти.
Анатоксины — это бактериальные токсины, которые подверглись обработке для снижения токсичности при сохранении антигенности. Ответ на вакцину можно улучшить за счет одномоментного их введения вместе со слабыми провоспалительными адъювантами, такими как гидроксид алюминия.
- Использование вакцин. Вакцинация может проводиться во всей популяции или в подгруппах с повышенным риском вследствие необходимости поездок, особенностей профессиональной деятельности или других аспектов. При кольцевом методе вакцинации иммунизируют популяцию, находящуюся в непосредственном контакте с заболевшим или заболевшими при вспышке инфекционного заболевания, чтобы ограничить дальнейшее распространение инфекции. Вакцинация направлена в основном на профилактику новых случаев инфекционных заболеваний.
Однако вакцинация против ВПЧ была внедрена для профилактики рака шейки матки и других видов рака, которые осложняют инфекцию, вызванную ВПЧ. Рекомендации по вакцинации отдельных лиц приведены в табл. 14.
Вакцинация считается успешной, когда число восприимчивых людей в популяции становится меньше уровня, необходимого для поддержания непрерывной передачи данного микроорганизма (коллективный иммунитет). В 1980 г. натуральная оспа была объявлена ликвидированной во всем мире благодаря массовой вакцинации. В 1988 г. ВОЗ приняла решение искоренить полиомиелит с помощью вакцинации; с тех пор число случаев заболевания во всем мире сократилось приблизительно с 350 000 в год до 74 000 в 2015 г.
Рекомендуемый календарь прививок имеет свои особенности в разных странах. В дополнение к стандартным мероприятиям в рамках календаря прививок предусмотрены схемы «догоняющей» вакцинации для лиц, которые присоединяются к программам вакцинации позже рекомендованного возраста.
