Первичный гиперальдостеронизм - кратко с точки зрения внутренних болезней
Данные о распространенности первичного гиперальдостеронизма различаются в зависимости от используемых скрининговых тестов, но в целом он может обнаруживаться у 10% общего числа пациентов с артериальной гипертензией. Показания к определению избытка минералокортикоидов у пациентов с артериальной гипертензией включают гипокалиемию (в том числе вызванную тиазидными диуретиками), неэффективность стандартной антигипертензивной терапии, отягощенный семейный анамнез с ранним началом артериальной гипертензии или дебют заболевания в молодом возрасте.
Причины чрезмерной активации минералокортикоидных рецепторов перечислены в табл. 46. Важно дифференцировать первичный гиперальдостеронизм, вызванный патологией самих надпочечников, приводящей к избытку альдостерона, от вторичного гиперальдостеронизма, который обычно является следствием повышенной активности ренина в ответ на недостаточную почечную перфузию и гипотонию. Большинство людей с первичным гиперальдостеронизмом имеют двустороннюю гиперплазию надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм), в то время как только у небольшой части пациентов выявляется адреностеронпродуцирующая аденома (синдром Конна).
Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм является редким заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором альдостерон секретируется эктопически из пучковой/сетчатой зоны надпочечников в ответ на действие АКТГ. В редких случаях активируется путь минералокортикоидных рецепторов в дистальных отделах нефрона, даже при низких концентрациях альдостерона.
а) Клиническая картина. Первичный гиперальдостеронизм, как правило, протекает бессимптомно, но могут появляться симптомы задержки натрия или потери калия. Задержка натрия может вызвать отеки, в то время как гипокалиемия может стать причиной мышечной слабости (или даже паралича, особенно у пациентов из стран Юго-Восточной Азии), полиурии (вследствие повреждения почечных канальцев, что приводит к нефрогенному несахарному диабету) и иногда тетании (из-за сопутствующего метаболического алкалоза и снижения уровня ионизированного кальция). Артериальное давление повышено, но злокачественная артериальная гипертензия встречается редко.
б) Лабораторно-инструментальные исследования:
1. Биохимические исследования. В стандартных анализах крови может обнаруживаться гипокалиемический алкалоз. При первичном гиперальдостеронизме уровень натрия обычно близок к верхней границе нормы, но обычно снижен при вторичном гиперальдостеронизме [поскольку уменьшение объема плазмы крови стимулирует высвобождение вазопрессина (антидиуретического гормона), а высокие уровни ангиотензина II вызывают жажду].
Основными определяемыми показателями являются концентрация ренина и альдостерона в плазме (см. табл. 46), а во многих центрах в качестве скрининга на первичный гиперальдостеронизм у пациентов с артериальной гипертензией используется альдостерон-рениновое соотношение. Почти все антигипертензивные препараты влияют на данное соотношение (p-адреноблокаторы ингибируют, а диуретики, напротив, стимулируют секрецию ренина). Таким образом, пациентам с повышенным альдостерон-рениновым соотношением требуется проведение дальнейшего обследования после отмены антигипертензивных препаратов как минимум на 4 нед.
При необходимости в качестве замены могут быть назначены антигипертензивные препараты, которые оказывают минимальное влияние на ренин-ангиотензиновую систему (антагонисты кальция и α-адреноблокаторы). Может также потребоваться назначение пероральных препаратов калия, поскольку гипокалиемия сама по себе подавляет активность ренина. Если при повторном тестировании содержание ренина в плазме крови снижено, а концентрации альдостерона повышены, то дальнейшие исследования под наблюдением специалиста могут включать подавляющие (нагрузка натрием) и/или стимуляционные тесты (пробы с каптоприлом или фуросемидом), чтобы отличить ангиотензин II-зависимую секрецию альдостерона при идиопатической гиперплазии от автономной секреции альдостерона, типичной для адреностеронпродуцирующей аденомы.
2. Методы визуализации и локализация. Большинство адреностеронпродуцирующих аденом можно обнаружить с помощью КТ или МРТ (рис. ниже), но важно учитывать риск ложноположительных (часто обнаруживаются нефункционирующие аденомы надпочечников) и ложноотрицательных результатов (визуализация может иметь недостаточное разрешение для выявления аденом размером менее 0,5 см).
Адреностеронпродуцирующая аденома, вызывающая синдром Конна. А — КТ аденомы левого надпочечника (указана стрелкой). В — опухоль канареечно-желтого цвета вследствие внутриклеточного накопления липидов
Если визуализация не позволяет поставить окончательный диагноз, для принятия решения о необходимости хирургического лечения на основании убедительных биохимических данных о наличии адреностеронпродуцирующей аденомы необходимо провести катетеризацию надпочечниковой вены с определением уровня альдостерона (и кортизола для подтверждения положения катетера). В некоторых центрах такая стратегия используется даже при наличии односторонней аденомы с целью избежать непреднамеренного удаления случайно обнаруженной нефункционирующей аденомы, контралатеральной, рентгенологически сомнительной причины гиперальдостеронизма.
б) Лечение. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон и эплеренон) эффективны в лечении как гипокалиемии, так и артериальной гипертензии при любых вариантах избытка минералокортикоидов. У 20% мужчин на фоне терапии спиронолактоном развивается гинекомастия. Альтернативой является амилорид (10—40 мг/сут), который блокирует эпителиальные натриевые каналы, действие которых определяется альдостероном.
У пациентов с адреностеронпродуцирующей аденомой медикаментозная терапия обычно назначается на несколько недель для нормализации электролитного баланса в организме перед односторонней адреналэктомией. Лапароскопические хирургические вмешательства позволяют устранить биохимические нарушения, но в зависимости от продолжительности заболевания до операции артериальная гипертензия сохраняется в 70% случаев, вероятно, из-за необратимого повреждения системной микроциркуляции.
