Инциденталома надпочечника - кратко с точки зрения внутренних болезней
Нередко при КТ или МРТ брюшной полости, выполненной по другим показаниям, обнаруживается объемное образование в надпочечнике. Такие образования называют инциденталомами надпочечников. Их распространенность увеличивается с возрастом, и они могут обнаруживаться у 10% взрослых в возрасте 70 лет и старше.
В 85% случаев инциденталомы надпочечников являются нефункционирующими аденомами. Остальные представляют собой функционирующие опухоли коры надпочечников (секретирующие кортизол, альдостерон или андрогены), феохромоцитомы, первичные и вторичные карциномы, гамартомы и другие редкие заболевания, включая гранулематозные инфильтраты.
а) Клиническая картина и лабораторно-инструментальные исследования. Необходимо решить два основных вопроса: секретирует ли образование гормоны и является ли оно доброкачественным или злокачественным?
Инциденталомы надпочечников, как правило, бывают бессимптомными. Однако следует прицельно отслеживать клинические проявления и признаки избытка глюкокортикоидов (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше), минералокортикоидов (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше), катехоламинов (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше) и андрогенов у женщин.
К необходимым исследованиям относят подавляющий тест с дексаметазоном, определение уровня метанефринов в моче или плазме, а у женщин с вирилизацией — определение уровней тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и андростендиона в сыворотке крови. У пациентов с артериальной гипертензией следует исключить избыток минералокортикоидов, о чем сказано ниже. При двусторонних адренокортикальных образованиях следует также определить уровень 17-ОН-прогестерона.
(Слева) MPT, синфазное Т1-ВИ, коронарная проекция: у женщины 34 лет с артериальной гипертензией и гипокалиемией выявлено поражение левого надпочечника с умеренной ИС. Обратите внимание на дополнительный гиперинтенсивный Т1-сигнал от кисты правого надпочечника.
(Справа) Выраженное подавление сигнала от левого надпочечника на соответствующей противофазной МРТ подтверждает клинически функциональную, очевидную при визуализации аденому с высоким содержанием липидов. Подавление сигнала возникает за счет интравоксельного внутриклеточного жира и воды. Альдостеронсекретирующие (Конна) аденомы, как правило, имеют небольшой размер (менее 2 см).
(Слева) Специализированное КТ-исследование динамики выведения контрастного вещества из надпочечников у мужчины 28 лет со случайно выявленным узловым образованием левого надпочечника размером 1,5 см. Плотность узла перед введением контрастного препарата составляла 32 HU.
(Справа) Плотность узлового образования левого надпочечника увеличилась до 68 HU в портальную фазу контрастирования.
(Слева) На аксиальном срезе, выполненном тому же пациенту спустя 15 минут после введения контрастного препарата, выявлено деконтрастирование узла до 45 HU. Индекс абсолютного вымывания более 60% — характерный признак аденомы с низким содержанием липидов. КТ надпочечников с контрастным усилением используют при поражениях, неидентифицированных на бесконтрастной КТ или отображении химического сдвига при МРТ.
(Справа) По данным ПЭТ/КТ-исследования, у мужчины 54 лет с лимфомой в анамнезе выявлено поражение левого надпочечника размером 1,8 см с аналогичным или менее выраженным накоплением ФДГ по сравнению с печенью, что служит характерным проявлением аденомы надпочечника.
КТ и МРТ одинаково эффективны при оценке злокачественности образования надпочечника с использованием следующих параметров.
• Размер. Чем больше образование, тем больше вероятность его злокачественности. Приблизительно в 90% случаев адренокортикальный рак имеет диаметр более 4 см, но специфичность этих данных низкая, поскольку только около 25% таких образований являются злокачественными.
• Конфигурация. Гомогенные образования с ровными краями с большей вероятностью будут доброкачественными. Наличие метастатических очагов в других органах повышает риск злокачественного характера опухоли, но в 2/3 случаев инсиденталомы надпочечников у пациентов с раком являются доброкачественными.
• Наличие липидов. Аденомы, как правило, богаты липидами, что приводит к ослаблению до менее 10 единиц Хаунсфилда (HU) на КТ без контрастирования и к исчезновению сигнала при МРТ с химическим сдвигом.
• Контрастирование. Доброкачественные образования характеризуются быстрым вымыванием контрастного вещества, в то время как злокачественные опухоли имеют тенденцию накапливать контраст.
Гистологическое исследование образца, полученного с помощью биопсии под контролем КТ, редко бывает необходимо и не используется для дифференциальной диагностики аденомы надпочечников и адренокортикального рака.
В некоторых случаях биопсия информативна для подтверждения метастазирования других видов рака в надпочечники, но ее выполнения следует избегать при подозрении на феохромоцитому или первичный рак надпочечника, чтобы не вызвать гипертонического криза или диссеминации опухолевых клеток соответственно.
б) Лечение. У пациентов с рентгенологическими признаками доброкачественности и отсутствия функционирования опухолями диаметром менее 4 см хирургическое вмешательство требуется только в том случае, если повторная визуализация указывает на рост опухоли.
Пациентов с функционирующими объемными образованиями и опухолями диаметром более 4 см следует рассматривать в качестве кандидатов на хирургическое вмешательство, хотя во многих центрах хирурги не станут оперировать опухоли размером более 4 см, если все другие признаки указывают на доброкачественное заболевание. Оптимальная тактика ведения пациентов с низким уровнем секреции кортизола, согласно результатам подавляющего теста с дексаметазоном, вероятно, будет определена в будущем.
