Надпочечниковая недостаточность - кратко с точки зрения внутренних болезней
Надпочечниковая недостаточность развивается в результате недостаточной секреции кортизола и/или альдостерона. Она потенциально может привести к смерти и вызывает разнообразные симптомы. Именно поэтому необходима высокая настороженность врачей при таких жалобах пациентов, как необъяснимая утомляемость, а также при выявлении у них гипонатриемии или гипотонии. Причины надпочечниковой недостаточности перечислены в табл. 41.
Наиболее частой ее причиной является дефицит АКТГ (вторичная недостаточность коры надпочечников), как правило, из-за неправильной отмены длительной терапии глюкокортикостероидами или опухоли гипофиза (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше). Врожденная гиперплазия надпочечников и болезнь Аддисона (первичная недостаточность коры надпочечников) встречаются редко.
а) Клиническая картина. Клинические особенности надпочечниковой недостаточности перечислены в табл. 42. При болезни Аддисона сначала может развиваться дефицит глюкокортикостероидов или минералокортикоидов, но в конечном итоге у всех пациентов прекращается секреция обоих классов кортикостероидов.
У пациентов могут быть длительно существующие симптомы и/или острый циркуляторный шок. При хроническом заболевании начальные симптомы часто ошибочно принимаются за синдром хронической усталости или депрессию. Потеря массы тела является прогрессирующим симптомом при первичной надпочечниковой недостаточности. О возможной недостаточности коры надпочечников также следует помнить у пациентов с гипонатриемией, даже при отсутствии каких-либо симптомов.
Симптомы острой надпочечниковой недостаточности включают циркуляторный шок с развитием тяжелой гипотонии, гипонатриемию, гиперкалиемию и в некоторых случаях гипогликемию и гиперкальциемию. Возможны мышечные спазмы, тошнота, рвота, диарея и лихорадка неясного генеза. Острая надпочечниковая недостаточность часто провоцируется интеркуррентным заболеванием, хирургическим вмешательством или инфекцией.
Витилиго встречается у 10—20% пациентов с аутоиммунной болезнью Аддисона (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
б) Лабораторно-инструментальные исследования. У пациентов с подозрением на острую надпочечниковую недостаточность не следует откладывать лечение в ожидании результатов исследования. Следует сохранить образец крови, взятый в любой временной точке, для последующего определения уровня кортизола в сыворотке и по возможности АКТГ в плазме крови; если позволяет состояние пациента, целесообразно потратить 30 мин на проведение короткого теста со стимуляцией АКТГ (табл. 43) перед введением гидрокортизона, но при нестабильной гемодинамике не следует откладывать лечение.
У пациентов с признаками хронической надпочечниковой недостаточности исследования должны быть выполнены до начала лечения.
1. Оценка уровня глюкокортикоидов. Уровень кортизола при заборе плазмы в любой временной точке у пациентов с недостаточностью надпочечников обычно бывает невысоким, но у пациентов в тяжелом состоянии он может быть в пределах диапазона нормальных значений, но заниженным. Именно поэтому нормальный уровень кортизола при заборе образца плазмы в любой временной точке не может использоваться для подтверждения или опровержения диагноза, если только полученное значение не превышает 500 нмоль/л (более 18 мкг/дл), что практически исключает наличие надпочечниковой недостаточности.
Более информативным является короткий тест со стимуляцией АКТГ (также называемый тестом с тетракозактидом, или коротким синактеновым тестом), который детально описан в табл. 43. Уровень кортизола у пациентов с первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью не повышается в ответ на введение экзогенного АКТГ. Их можно дифференцировать по результатам определения уровня АКТГ (низкий — при дефиците АКТГ и высокий — при болезни Аддисона).
2. Оценка уровня минералокортикоидов. Секрецию минералокортикоидов у пациентов с подозрением на болезнь Аддисона нельзя правильно определить с помощью измерений электролитов, так как гипонатриемия возникает при дефиците как альдостерона, так и кортизола. При дефиците альдостерона часто, но не всегда, наблюдается гиперкалиемия. Ренин и альдостерон в плазме крови следует измерять в положении лежа на спине.
При дефиците минералокортикоидов активность ренина в плазме крови высокая, а уровень альдостерона в плазме либо низкий, либо ближе к нижней границе нормы.
3. Оценка уровня надпочечниковых андрогенов. Ее необязательно проводить у мужчин, потому что основным андрогеном является тестостерон, синтезируемый яичками. У женщин можно измерить уровень дегидроэпиандростерона сульфата и андростендиона в образце крови, взятом в любой временной точке, хотя их уровни выше всего в утренние часы.
4. Другие тесты для выявления причины вторичной недостаточности коры надпочечников. Пациентов с необъяснимой вторичной недостаточностью коры надпочечников следует обследовать, как описано в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. У пациентов с повышенным уровнем АКТГ необходимо проведение дополнительных исследований для установления причины болезни Аддисона. При аутоиммунной надпочечниковой недостаточности часто выявляются аутоантитела к надпочечникам. При обнаружении таких антител показана визуализация надпочечников с помощью КТ или МРТ.
Туберкулез вызывает кальциноз надпочечников, видимый при обычном рентгенологическом исследовании или УЗИ. Определение ВИЧ следует проводить при наличии факторов риска инфицирования. Редкой причиной надпочечниковой недостаточности является метастазирование опухоли, расположенной в другом органе. Пациентов с признаками аутоиммунной недостаточности надпочечников необходимо обследовать для выявления других органоспецифических аутоиммунных заболеваний, например патологии щитовидной железы, В12-дефицитной анемии и сахарного диабета 1 -го типа.
в) Лечение. Пациенты с недостаточностью коры надпочечников всегда нуждаются в заместительной терапии глюкокортикостероидами и, как правило, но не обязательно, в терапии минералокортикоидами. Имеются данные, что у женщин может быть целесообразна заместительная терапия надпочечниковыми андрогенами. Другие методы лечения зависят от основной причины заболевания. Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности описана в табл. 44.
1. Заместительная терапия глюкокортикоидами. Заместительная терапия при недостаточности надпочечников включает назначение гидрокортизона (кортизола) по 15—20 мг/сут внутрь в несколько приемов, обычно 10 мг после пробуждения и 5 мг примерно в 15:00. Это физиологические заместительные дозы, которые не должны вызывать лекарственный синдром Иценко—Кушинга. Для каждого конкретного пациента доза, вероятно, может быть скорректирована, но это будет субъективным решением врача.
Чрезмерное увеличение массы тела обычно указывает передозировку препаратов при проведении заместительной терапии, в то время как постоянная сонливость или гиперпигментация могут быть вызваны недостаточной дозой или плохим всасыванием препаратов. Измерение уровня кортизола в сыворотке крови обычно малоинформативно. Рекомендации пациентам, зависимым от заместительной терапии глюкокортикоидами, приведены в табл. 40.
2. Заместительная терапия минералокортикоидами. Флудрокортизон (9α-фторгидрокортизон) назначают в обычной дозе 0,05—0,15 мг/сут, а адекватность заместительной терапии можно оценить с помощью измерения артериального давления, определения уровня электролитов и ренина в плазме. Препарат показан практически любым пациентам с первичной надпочечниковой недостаточностью, но он не назначается при вторичной надпочечниковой недостаточности.
3. Заместительная терапия андрогенами. Заместительная терапия андрогенами с помощью дегидроэпиандростерона сульфата (50 мг/сут) иногда назначается женщинам с первичной надпочечниковой недостаточностью, у которых наблюдаются симптомы снижения либидо и повышенная утомляемость, но четких данных в поддержку этого метода нет, а лечение может вызывать побочные эффекты, например, угревую сыпь и гирсутизм.
