Лечение глюкокортикостероидами и синдром отмены - кратко с точки зрения внутренних болезней
Сильный противовоспалительный эффект глюкокортикостероидов послужил поводом для их применения в самых разных клинических ситуациях, но побочные эффекты данного лечения также существенны. Эквивалентные дозы часто применяемых глюкокортикостероидов перечислены в табл. 39.
Препараты для местного применения (кожные, ректальные и ингаляционные) также могут всасываться в системный кровоток, и, хотя всасывание редко происходит в достаточной степени, чтобы вызвать клинические проявления синдрома Кушинга, это может привести к значительному подавлению секреции эндогенного АКТГ и кортизола.
Тяжелый синдром Кушинга может возникнуть при одновременном применении ингаляционных глюкокортикостероидов и сильных ингибиторов фермента печени CYP450 3А4 (например, антиретровирусного препарата ритонавира).
а) Побочные эффекты глюкокортикостероидов. Клинические проявления избытка глюкокортикостероидов показаны на рис. ниже. Побочные эффекты дозозависимы, но также зависят от продолжительности лечения и сопутствующих заболеваний, которые могут усугубиться на фоне терапии глюкокортикостероидами (например, сахарный диабет и остеопороз).
Синдром Кушинга. А — клинические проявления, общие для всех причин. В — пациентка с болезнью Кушинга до начала лечения. С — та же пациентка через 1 год после успешного удаления микроаденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон, с помощью транссфеноидальной хирургии
Остеопороз является особо серьезной проблемой, поскольку при одной и той же минеральной плотности кости риск переломов выше у пациентов, получающих глюкокортикостероиды, чем у пациентов с постменопаузальным остеопорозом. Поэтому при назначении системных глюкокортикостероидов и ожидаемой продолжительности терапии 3 и более месяцев следует рассмотреть вопрос об антиостеопоретической терапии.
Быстрая динамика уровня глюкокортикостероидов также может привести к выраженным нарушениям настроения, включая развитие депрессии, мании или бессонницы. Использование глюкокортикостероидов также увеличивает количество лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов), что необходимо учитывать при обследовании пациентов с возможной инфекцией.
Противовоспалительное действие глюкокортикостероидов может маскировать проявления заболевания. Например, перфорация органа может протекать стерто, и у пациента будет отсутствовать фебрильная реакция на инфекцию. Несмотря на споры о том, увеличивают ли глюкокортикостероиды риск развития пептической язвы при их использовании сами по себе, они обладают синергичным эффектом с НПВС [включая ацетилсалициловую кислоту (Аспирин)] и повышают риск развития серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Латентный туберкулез может реактивироваться, и пациенты, получающие глюкокортикостероиды, подвергаются риску тяжелого протекания ветряной оспы, поэтому при отсутствии соответствующего иммунитета им следует избегать контакта с больным ветряной оспой и опоясывающим герпесом.
б) Лечение синдрома отмены глюкокортикостероидов. Все глюкокортикостероиды, включая ингаляционные формы и формы для местного применения, могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. На практике это может привести к кризу из-за недостаточности коры надпочечников при прекращении лечения, назначении глюкокортикостероидов перорально или системно в течение более 3 нед, повторных курсов глюкокортикостероидов в течение предыдущего года и при превышении суточной дозы, эквивалентной 7,5 мг преднизолона.
В таких ситуациях препарат, который больше не требуется для лечения основного заболевания, следует отменять постепенно со скоростью, зависящей от продолжительности лечения. При длительной терапии глюкокортикостероидами восстановление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может занять несколько месяцев. Всех пациентов следует информировать о необходимости избегать резкой отмены препарата. Пациенты должны иметь при себе карточку с информацией о терапии глюкокортикостероидами и/или носить информационный браслет (табл. 40).
Восстановление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси облегчается, если во время ночного пика секреции АКТГ экзогенный глюкокортикостероид в плазме будет отсутствовать. Этого можно достичь, назначая препарат в утреннее время. Назначение препаратов АКТГ для стимулирования восстановления надпочечников бесполезно, так как функция гипофиза остается подавленной.
У пациентов, которые получали глюкокортикостероиды более нескольких недель, особенно когда период лечения составляет месяцы или годы, часто бывает целесообразно убедиться в том, что гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось восстанавливается при отмене глюкокортикостероидов. Отмена должна быть очень плавной, обычно с помощью снижения дозы, эквивалентной 1 мг преднизолона в месяц или даже медленнее.
После того как доза глюкокортикостероидов снижена до минимума (например, 5 мг преднизолона или 0,5 мг дексаметазона в сутки), можно измерить уровень кортизола в сыворотке крови в 09:00 перед приемом следующей дозы. Если он составляет менее 100 нмоль/л (3,6 мкг/дл), медленное снижение дозы следует продолжить с повторным определением уровня кортизола в сыворотке крови в 09:00, когда доза преднизолона составит 3 мг/сут. Когда уровень кортизола в сыворотке крови в 09:00 составит более 100 нмоль/л, следует провести тест со стимуляцией АКТГ (см. табл. 43), чтобы убедиться в наличии возможности полной отмены глюкокортикостероидов.
Даже после того, как глюкокортикостероиды были успешно отменены, во время серьезных интеркуррентных заболеваний, развивающихся в последующие месяцы, часто рекомендуется проведение краткосрочной заместительной терапии, поскольку гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось может быть неспособна в полной мере отреагировать на тяжелый стресс.
