Феохромоцитома и параганглиома - кратко с точки зрения внутренних болезней
Феохромоцитома и параганглиома редкие НЭО, которые могут секретировать катехоламины (адреналин/эпинефрин, норадреналин/норэпинефрин). Приблизительно в 80% случаев эти опухоли расположены в мозговом слое надпочечников (феохромоцитомы), в то время как 20% опухолей находятся в симпатических ганглиях в других частях тела (параганглиомы).
Большинство из них доброкачественные, но примерно 15% имеют признаки злокачественности. Около 40% связаны с наследственными заболеваниями, включая нейрофиброматоз, болезнь Гиппеля—Линдау, МЭН 2 и МЭН 3. В частности, параганглиомы связаны с мутациями в генах сукцинатдегидрогеназы В, С и D. Другие генетические причины включают мутации в SDHA, SDHAF2, TMEN127 и МАХ.
а) Клиническая картина. Клинические проявления зависят от характера секреции катехоламинов и перечислены в табл. 47.
Феохромоцитома нередко проявляется артериальной гипертензией, хотя на долю этого заболевания приходится менее 0,1% всех случаев повышения артериального давления. Причиной для обращения к врачу у таких пациентов могут быть осложнения, развившиеся на фоне артериальной гипертензии, например инсульт, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая ретинопатия и злокачественная артериальная гипертензия.
Кажущийся парадокс ортостатической гипотензии между кризами объясняется «натрий-урезом давления» во время эпизодов артериальной гипертензии, из-за чего внутрисосудистый объем уменьшается. Могут наблюдаться также признаки наследственных синдромов, связанных с феохромоцитомой. Параганглиомы часто представлены гормонально-неактивными опухолями (хемодектомы).
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Избыточную секрецию катехоламинов можно подтвердить с помощью определения уровня их метаболитов (метанефрина/норметанефрина) в плазме крови и/или моче. Частота ложноположительных результатов высока, так как в состоянии стресса у пациентов может наблюдаться клинически незначимое повышение уровня метанефринов (например, во время острых состояний, после интенсивной физической нагрузки или при сильной боли), такие же ложноположительные результаты могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (например, трициклических антидепрессантов).
При умеренно повышенных результатах исследование целесообразно повторить, хотя обычно чем выше концентрация метанефринов, тем более вероятен диагноз феохромоцитомы/параганглиомы. У пациентов с несекретирующими опухолями и/или отдаленными метастазами информативным маркером опухоли может быть уровень сывороточного хромогранина, который в этом случае часто повышается. У лиц с другими признаками генетического синдрома, при отягощенном семейном анамнезе по феохромоцитоме/параганглиоме и при манифестации заболевания в возрасте до 50 лет целесообразно проводить генетическое исследование.
1. Локализация. Феохромоцитомы обычно выявляют с помощью КТ или МРТ брюшной полости (рис. ниже). Локализация параганглиом может быть более сложной. Для обнаружения феохромоцитомы надпочечника информативным исследованием может оказаться сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, особенно в сочетании с КТ, но данный метод часто не выявляет параганглиому.
Компьютерная томография брюшной полости, на которой видна большая феохромоцитома левого надпочечника. Нормальный правый надпочечник (указан белой стрелкой) резко контрастирует с большой феохромоцитомой, имеющей неоднородную структуру и растущей из левого надпочечника (указана черной стрелкой)
У пациентов с риском заболевания вследствие генетических мутаций очень хорошо выявляются злокачественные новообразования и подтверждается наличие параганглиомы при проведении позитронно-эмиссионной томографии с 18F-дезоксиглюкозой. Менее доступная КТ в сочетании с позитронно-эмиссионной томографией с меченным 68-галлием DOTATATE имеет высокую чувствительность в отношении параганглиомы.
в) Лечение. Для подготовки к операции пациентов с функционирующими опухолями желательно не менее 6 нед для того, чтобы восстановить нормальный объем плазмы крови. Наиболее эффективным препаратом при очень высоком уровне циркулирующих катехоламинов является а-адреноблокатор феноксибензамин (10—20 мг внутрь 3—4 раза в сутки), поскольку он является неконкурентным антагонистом α-адренорецепторов, в отличие от празозина и доксазозина.
Если α-блокада вызывает выраженную тахикардию, то к лечению можно добавить β-адреноблокатор (например, пропранолол). Ни при каких обстоятельствах не следует назначать β-адреноблокатор до начала лечения α-адреноблокатором, так как это может вызвать парадоксальное повышение артериального давления из-за вазоконстрикции, опосредованной незаблокированными а-адренорецепторами.
Во время операции для ситуационного снижения артериального давления, которое может повышаться при введении анестетика или мобилизации опухоли, используют нитропруссид натрия и α-антагонист короткого действия фентоламин. В послеоперационном периоде возможно развитие гипотонии, при которой требуется проведение инфузионной терапии и очень редко введение норэпинефрина (Норадреналина), но необходимости в данной стратегии практически не возникает при подготовке пациента с помощью феноксибензамина.
Метастатические опухоли могут быть как агрессивными, так и медленно прогрессирующими. Варианты лечения включают циторедуктивную операцию, радиотерапию с 131I-метайодбензилгуанидином, химиотерапию и (химио-) эмболизацию метастазов в печени; некоторые опухоли могут отвечать на терапию ингибиторами тирозинкиназы и ингибиторами ангиогенеза.
