Патология ногтей - кратко с точки зрения внутренних болезней
Ногти могут быть поражены как при местном, так и при системном заболевании. Ногтевой аппарат состоит из матрикса и ногтевой пластины, которая растет из матрикса и лежит на ногтевом ложе (рис. 1). Клетки матрикса и в меньшей степени ногтевого ложа продуцируют кератиновую пластину.
Рисунок 1. Ногтевая пластина и ногтевое ложе. Стрелками указано направление роста ногтя
Важную информацию можно получить при обследовании околоногтевых валиков, в том числе при выявлении расширенных капилляров и заусенцев при заболевании соединительной ткани (рис. 2) и болезненном воспалении при паронихии.
Рисунок 2. Дерматомиозит. А — ухудшение после воздействия солнечного света. В — обратите внимание на выраженное вовлечение околоногтевых тканей. Эритема, расширенные и извитые капилляры в проксимальном ногтевом валике и заусенцы являются признаками заболевания соединительной ткани
Последнее часто приобретает хронический характер у лиц, работающих в помещениях с повышенной влажностью, а также у пациентов с сахарным диабетом и нарушением периферической циркуляции, может быть последствием косметических процедур на ногтях и обрезного маникюра.
а) Варианты нормы. С возрастом появляются продольная исчерченность и утолщение ногтевой пластины. Белые поперечные пятна (striate leuconychia) часто обусловлены присутствием воздуха внутри ногтевой пластины.
б) Повреждение ногтя:
• Очень распространена привычка кусать/ломать ногти. Постоянное травмирование проксимального ногтевого валика складки (часто вовлечен ноготь большого пальца руки) приводит к появлению поперечной исчерченности и центральной бороздки на ногте.
• Хроническая травма, обусловленная плохо подобранной обувью и занятием спортом, может привести к утолщению ногтя, его неупорядоченному росту (онихогрифоз) и последующему врастанию ногтя большого пальца ноги.
• Кровоизлияния в виде осколка представляют собой тонкие, линейные, темно-коричневые продольные полосы в ногтевой пластине. Обычно они являются следствием травмы, особенно при дистальной локализации. Реже они могут наблюдаться при псориазе и также являются отличительным признаком инфекционного эндокардита.
• Подногтевая гематома приводит к красному, пурпурному или серо-коричневому окрашиванию ногтевой пластины и обычно наблюдается на большом пальце ноги (рис. 3). Эти гематомы, как правило, являются следствием травмы, хотя явных указаний на нее в анамнезе может и не быть.
Рисунок 3. Подногтевая гематома
Подногтевую гематому важно дифференцировать с подногтевой меланомой, хотя быстрое появление, отсутствие вовлечения ногтевого валика и очищение проксимального отдела по мере роста ногтя являются диагностическими критериями гематомы. При наличии сомнений необходима биопсия.
в) Поражение ногтей при заболеваниях кожи:
• Дерматофитные инфекции/онихомикоз — описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Псориаз — вовлечение ногтей наблюдается часто (см. рис. ниже).
Псориаз. А — хронический бляшечный псориаз, наиболее выраженный на разгибательных поверхностях. В — поражение ногтя: ноготь утолщен, с точечными вдавлениями и отслоением от ногтевого ложа (онихолиз). C — каплевидный псориаз после стрептококковой инфекции горла. D — эритродермический псориаз
• Экзема — ногти могут быть блестящими вследствие растирания ими кожи. Возможны мелкие вдавления. В случае околоногтевой экземы наблюдаются дистрофия ногтя, его утолщение и поперечная бугристость. Часто возникает паро-нихия.
• Красный плоский лишай — возможно наличие продольной исчерченности и ногтевых утолщений, что придает им вид наждачной бумаги (трахионихии); могут также появляться эритематозные полосы (эритронихии), подногтевой гиперкератоз, пигментация и в тяжелых случаях птеригий (расщепление ногтя вследствие центрального фиброза и рубцевания, что делает ноготь крыловидным) и деструктивная дистрофия ногтя.
• Очаговая алопеция — возможны вдавления ногтевых пластин и трахионихии.
г) Поражение ногтей при системных заболеваниях. Ногти могут быть поражены при многих системных заболеваниях. Ниже обсуждаются частые варианты.
• Линии Бо-Рейля — поперечные полосы на ногтевых пластинах, появляющиеся одновременно на всех ногтях (рис. 4). Как правило, они являются проявлением системного заболевания, и считается, что они возникают вследствие временного угнетения роста клеток ногтевого матрикса; в дальнейшем, по мере роста ногтя, они исчезают. В норме ноготь растет примерно на 0,1 мм в сутки на руках и на 0,05 мм в сутки на ногах, таким образом, по расположению линий Бо-Рейля обычно можно установить время дебюта системного заболевания.
Рисунок 4. Поражение ногтей при системных заболеваниях. А — нормальный ноготь. В — линия Бо-Рейли. C — койлонихия. D, E — утолщение концевых фаланг пальцев
• Утолщение концевых фаланг пальцев — на ранних стадиях исчезает угол между проксимальным отделом ногтя и ногтевым валиком. При более устоявшейся форме может наблюдаться отек дистальных отделов пальцев рук (рис. 4) и ног.
К причинам относят бронхогенный рак, асбестоз (особенно в сочетании с мезотелиомой), гнойное поражение или фиброзирующую болезнь легких, врожденный порок сердца синего типа, инфекционный эндокардит, ВЗК, ПБХ и тиреотоксикоз; изредка утолщение концевых фаланг пальцев может быть наследственным или идиопатическим.
• Изменение цвета ногтей — при гипоальбуминемии возможно белое окрашивание. Окрашивание половины ногтя (белое — в проксимальных отделах, красное-коричневое — в дистальных) может наблюдаться при почечной недостаточности. Противомалярийные и некоторые другие лекарственные средства иногда могут приводить к изменению окраски ногтей.
д) Поражение ногтей при врожденных заболеваниях. Ногти могут поражаться при врожденных заболеваниях, таких как врожденная пахионихия; это редкое состояние, обычно наследуемое аутосомно-доминантно, вызванное мутациями в специфичных для дифференцировки генах кератина 6А, 6В, 16 и 17. Это приводит к ладонно-подошвенной кератодермии и выраженному изменению окраски ногтей вследствие подногтевого гиперкератоза, с рождения.
