Крапивница - кратко с точки зрения внутренних болезней
Крапивница вызвана локальным отеком кожи, вторичным по отношению к временному увеличению проницаемости капилляров. При распространении отека на подкожный и подслизистый слои используют термин «ангионевротический отек».
а) Клиническая картина. Острая крапивница может сопровождаться ангионевротическим отеком губ, лица, языка, горла и реже хрипами, болями в животе, головными болями и даже анафилактическими реакциями. Крапивница, сохраняющаяся менее 6 нед, считается острой, а если она продолжается более 6 нед, говорят о хронической крапивнице.
Отдельные летучие высыпания (определение: отдельные участки быстро исчезающего отека кожи, часто с белым центром вследствие маскирования местного кровоснабжения жидкостью; летучие высыпания могут быть представлены папулами, пятнышками, пятнами и бляшками) (рис. 1) сохраняются менее 24 ч; если они сохраняются дольше, то необходимо исключать уртикарный васкулит. Продолжительность крапивницы можно уточнить при повторной ее оценке через 24 ч. При сборе анамнеза следует выявить возможные причины, включая применение лекарственных средств (табл. 24).
Рисунок 1. Крапивница. Видны эритема, отражающая расширенные сосуды кожи, и отек (отек верхних слоев дермы скрывает эритему в центре). Обратите внимание на отсутствие изменений в эпидермисе
Также следует установить наличие физических триггеров, например, при оценке дермографизма или при надавливании на кожу. При ангионевротическом отеке важно оценить семейный и лекарственный анамнез, особенно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Результаты осмотра могут быть ничем не примечательны или могут выявляться летучие высыпания (см. рис. 1). Следует оценить наличие дермографизма с помощью апельсиновой палочки.
В основе крапивницы лежит дегрануляция тучных клеток и высвобождение гистамина и других вазоактивных медиаторов (рис. 2). Хроническая спонтанная крапивница (ранее называвшаяся «хроническая идиопатическая» или «хроническая обыкновенная» крапивница) является наиболее распространенной формой хронической крапивницы и в ряде случаев имеет аутоиммунный патогенез.
Рисунок 2. Патогенез крапивницы. Дегрануляция тучных клеток происходит разными способами. 1. Гиперчувствительность I типа вызывает дегрануляцию. 2. Самопроизвольная дегрануляция тучных клеток при хронической крапивнице. 3. Химическая дегрануляция тучных клеток. 4. Аутоиммунная реакция с антителами IgE, направленными к рецепторам IgE или самому IgE. Основными медиаторами при крапивнице являются гистамин и лейкотриены. Высвобождение гепарина, вероятно, не является основным фактором крапивницы, но играет роль в развитии остеопороза, который может возникнуть при системном мастоцитозе. IgE — иммуноглобулин Е; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
б) Исследования. Обследование должно быть основано на данных анамнеза и возможных причинах, но часто не дает результатов, особенно при острой крапивнице. Целесообразно проведение некоторых из перечисленных ниже исследований.
• Общий анализ крови: эозинофилия при паразитарной инфекции или лекарственной причине.
• Скорость оседания эритроцитов и вязкость плазмы: повышены при васкулите.
• Мочевина и электролиты, функция щитовидной железы и печени, исследования обмена железа: могут помочь выявить основное системное заболевание.
• Общий и специфический IgE к возможным аллергенам: моллюскам, арахису, клещам домашней пыли. Особенно актуально при ангионевротическом отеке.
• Аутоантитела, особенно антинуклеарный фактор: положительный при системной красной волчанке и часто положительный при уртикарном васкулите. Могут также выявляться другие аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, аутоиммунный гепатит или заболевание щитовидной железы.
• Уровни С3 и С4 комплемента: если они низкие вследствие потребления комплемента, следует оценить активность ингибитора С1-эстеразы.
• Скрининг на инфекцию: может быть показан скрининг на гепатит и ВИЧ-инфекцию.
• Биопсия кожи: при подозрении на уртикарный васкулит.
• Провокационные тесты: для подтверждения физической крапивницы, например, исследование дермографизма, надавливание, воздействие высоких и низких температур.
в) Лечение. Важное значение имеет устранение или лечение любого триггера, хотя в большинстве случаев он может быть не выявлен. Крапивница может быть вызвана приемом ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), НПВС, кодеина и опиоидных анальгетиков, и рекомендуется заменить их другими препаратами, например парацетамолом. При хронической крапивнице обычно эффективны антигистаминные препараты без седативного действия, например фексофенадин, лоратадин или цетиризин.
Если через 2 нед эффекта не отмечается, то следует использовать другой антигистаминный препарат без седативного действия и добавить блокатор Н2-рецепторов, например циметидин или ранитидин. Стабилизаторы тучных клеток и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например, монтелукаст) могут быть использованы для лечения заболевания с более упорным характером. При хронической крапивнице можно применять узкополосную фототерапию УФ-волнами типа В, эффективность которой доказана. При крапивнице часто назначают системные глюкокортикоиды, но в большинстве случаев они не показаны.
Системные глюкокортикоиды эффективны только при использовании относительно высоких доз, и поэтому их можно назначать только короткими курсами в острых ситуациях, обычно при ангионевротическом отеке. Пациентам с жизнеугрожающими анафилактическими реакциями в анамнезе, например, аллергией на арахис или укусы ос, следует иметь при себе набор для самостоятельного введения эпинефрина (Адреналина). Лечение анафилактических реакций и наследственного ангионевротического отека обсуждается в томе V данной серии. Моноклональное антитело класса IgE омализумаб может быть эффективным у пациентов с тяжелой, резистентной к терапии крапивницей.
Видео первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке
