У пациентов с сахарным диабетом периоперационная смертность на 50% выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Хирургическое вмешательство вызывает катаболический стресс и секрецию контринсулярных гормонов (включая катехоламины и кортизол) как у здоровых лиц, так и у пациентов с сахарным диабетом.

Это приводит к усилению гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза, протеолиза и инсулинорезистентности. Голод усиливает этот процесс, увеличивая липолиз. У людей, не страдающих сахарным диабетом, эти метаболические эффекты приводят к вторичному увеличению секреции инсулина, который оказывает регулирующее влияние.

У пациентов с сахарным диабетом наблюдается либо абсолютный дефицит инсулина (сахарный диабет 1-го типа), либо задержка и нарушение секреции инсулина (сахарный диабет 2-го типа), поэтому при нелеченом или плохо контролируемом сахарном диабете захват метаболического субстрата в тканях значительно уменьшается, катаболизм увеличивается и в конечном итоге при обоих типах сахарного диабета может развиться метаболическая декомпенсация в форме ДКА. Кроме того, гипергликемия ухудшает заживление ран и врожденный иммунитет, что приводит к увеличению риска инфекции. Пациенты с сахарным диабетом в предоперационном периоде также чаще страдают сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми. Наконец, ошибки в лечении сахарного диабета могут вызывать опасную гипергликемию или гипогликемию.

Именно поэтому необходима тщательная предоперационная оценка и периоперационное ведение, в идеале с привлечением диабетолога.

а) Предоперационная оценка. Если хирургическое вмешательство можно отложить, пациентов с сахарным диабетом необходимо обследовать заблаговременно, чтобы можно было нормализовать гликемию и скорректировать другие факторы риска до операции (табл. 34). Получены убедительные данные, что более высокий уровень HbA_1C связан с неблагоприятными периоперационными исходами. Как правило, верхняя граница для приемлемого уровня HbA_1C должна составлять от 64 до 75 ммоль/моль (от 8 до 9%).

Однако, поскольку для оптимизации лечения могут потребоваться недели или месяцы, преимущества необходимо сопоставлять с необходимостью раннего хирургического вмешательства.

б) Ведение в периоперационном периоде. На рис. ниже представлен общий подход к периоперационной тактике ведения сахарного диабета, хотя он может быть адаптирован в соответствии с особенностями пациента, типом хирургического вмешательства и местными рекомендациями. Пациентов с сахарным диабетом, которым планируется операция низкого риска, можно оперировать амбулаторно либо госпитализировать их в день операции. Иногда пациентов можно госпитализировать накануне вечером, чтобы обеспечить оптимальное лечение.

в) Лечение в послеоперационном периоде. Пациентам, которым необходимо продолжать голодание после операции, следует внутривенно вводить инсулин и жидкость до тех пор, пока они не смогут есть и пить (рис. выше). В течение этого времени необходимо соблюдать осторожность в отношении водно-электролитного баланса. Инфузия инсулина требует одновременной инфузии декстрозы (Глюкозы), но эта комбинация снижает уровень калия в плазме крови и может привести к гипонатриемии.

Именно поэтому жидкости для внутривенного введения при длительной инфузии инсулина должны включать физиологический раствор и калий. В британских руководствах рекомендуется использовать декстрозу (Глюкозу)/ физиологический раствор [0,45% физиологический раствор с 5% декстрозой (Глюкозой) и 0,15% калия хлоридом).

После возобновления обычного лечения необходимо позаботиться о контроле за уровнем гликемии в динамике, в идеале он должен составлять 6—10 ммоль/л (105—180 мг/дл) для оптимизации заживления ран и улучшения общего состояния. Пациентам, находящимся на приеме пероральных сахароснижающих препаратов, может потребоваться временный переход на подкожные инъекции инсулина до тех пор, пока не разрешится стресс от хирургического вмешательства, заживления ран или инфекции.

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 01.10.2023