Гипогликемия как неотложка сахарного диабета - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гипогликемия редко развивается у людей без сахарного диабета, но относительно часто встречается при сахарном диабете, в основном из-за инсулинотерапии, реже вследствие применения пероральных стимуляторов секреции инсулина (например, производных сульфонилмочевины) и совсем редко при лечении другими противодиабетическими препаратами.
У пациентов с сахарным диабетом гипогликемия определяется как уровень глюкозы в крови менее 3,9 ммоль/л (70 мг/дл). Тяжелая гипогликемия, требующая посторонней помощи для активного введения декстрозы (Глюкозы), глюкагона или другого корректирующего действия, очень пугает людей с сахарным диабетом и оказывает серьезное влияние на их готовность и способность достигать целевых уровней глюкозы.
Когда гипогликемия развивается у людей, не страдающих сахарным диабетом, она называется спонтанной; ее определение, причины и обследование описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше.
Критическое значение глюкозы как источника энергии для головного мозга означает, что в здоровом состоянии существует ряд механизмов, обеспечивающих поддержание гомеостаза глюкозы. Если уровень глюкозы в крови падает, начинают действовать три основных механизма физиологической защиты:
• подавляется высвобождение эндогенного инсулина из β-клеток поджелудочной железы;
• увеличивается высвобождение глюкагона из α-клеток поджелудочной железы;
• активируется вегетативная нервная система с выделением катехоламинов, как системно, так и в тканях.
Кроме того, в крови повышается уровень гормонов стресса, в том числе кортизола и ГР. Это снижает захват глюкозы тканями организма и увеличивает выработку глюкозы в печени, поддерживая ее поступление в головной мозг. Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа не могут регулировать активность инсулина после его подкожного введения, и поэтому он продолжает действовать, несмотря на развитие гипогликемии. Кроме того, в течение 5 лет после постановки диагноза у большинства пациентов утрачивается способность выделять глюкагон в ответ на гипогликемию.
Причины этого неизвестны, но они могут быть связаны с нарушением регуляции α-клеток инсулином или другими продуктами β-клеток. Эти два основных дефекта означают, что гипогликемия гораздо чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом 1 -го типа и длительным течением сахарного диабета 2-го типа.
а) Клиническая картина. Симптомы гипогликемии (табл. 18) делятся на две основные группы: связанные с резкой активацией вегетативной нервной системы и обусловленные глюкозной депривацией в головном мозге (нейрогликопения). Симптомы гипогликемии индивидуальны, зависят от возраста и продолжительности сахарного диабета, а также от обстоятельств, при которых возникает гипогликемия. Гипогликемия также влияет на настроение, вызывая низкоэнергетическое состояние повышенной напряженности с упадком сил.
Умение распознавать раннее начало гипогликемии — важный аспект обучения людей с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию.
1. Обстоятельства возникновения гипогликемии. Факторы риска и причины гипогликемии у пациентов, получающих инсулин или производные сульфонилмочевины, перечислены в табл. 19. Тяжелая гипогликемия может иметь серьезные проявления (например, судороги, кома или очаговая неврологическая симптоматика), и у пациентов, получающих инсулин, летальность достигает 4%. В редких случаях у здоровых молодых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа возникает внезапная смерть во сне (синдром смерти в постели), которая может быть результатом аритмии, вызванной гипогликемией.
Тяжелая гипогликемия крайне затрудняет жизнь пациента, нарушает трудоспособность, ограничивает возможность вождения автотранспорта (см. табл. 24), путешествий, занятия спортом и личные отношения.
Ночная гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа встречается часто, но нередко остается нераспознанной, поскольку снижение уровня глюкозы, как правило, не приводит к пробуждению. Пациенты могут жаловаться на плохое качество сна, утренние головные боли и яркие сны или ночные кошмары, иногда партнер может наблюдать обильное потоотделение, беспокойство, мышечные подергивания или даже судороги. Единственный надежный способ выявить эту проблему — это измерение уровня гликемии в ночные часы. Высокие уровни глюкозы по утрам не являются, как это часто считают, показателем ночной гипогликемии.
Гипогликемия, вызванная физической нагрузкой, возникает у людей с хорошо контролируемым инсулинотерапией сахарным диабетом вследствие гиперинсулинемии. Подавление секреции эндогенного инсулина, позволяющее увеличить выработку глюкозы в печени для удовлетворения возросших метаболических потребностей, является звеном нормальной физиологической реакции на физические нагрузки. При сахарном диабете с инсулинотерапией уровень инсулина может увеличиваться при физической нагрузке за счет улучшения кровотока в месте инъекции, и это повышает риск развития гипогликемии.
Это означает, что инсулин и мышечные сокращения увеличат захват глюкозы тканями, что приведет к снижению уровня глюкозы в крови. Чаще всего это происходит при длительных и/или аэробных нагрузках. Кроме того, двойной удар гипогликемии при физической нагрузке отражает дополнительный повышенный риск ночной гипогликемии, которая может развиваться после физической нагрузки, возможно, в результате истощения запасов гликогена. Напротив, интенсивные нагрузки могут привести к значительному повышению уровня глюкозы в крови из-за заметной стимуляции выработки адреналина. Профилактика гипогликемии, вызванной физической нагрузкой, заключается в обучении пациента.
Гипогликемия также может развиваться у госпитализированных пациентов при ошибках в расчете дозы инсулина или типе назначенного инсулина, при внутривенной инфузии инсулина без глюкозы, изменениях во времени приема пищи или рационе и невозможности организации привычных перекусов, при сниженном потреблении углеводов из-за рвоты или ухудшения аппетита или из-за факторов, связанных с госпитализацией (например, сопутствующего заболевания или прекращения долгосрочной терапии глюкокортикоидами).
2. Осознание гипогликемии. Для большинства людей уровень глюкозы (порог), при котором они начинают ощущать гипогликемию, бывает непостоянным и зависит от обстоятельств возникновения гипогликемии (например, ночью или при физической нагрузке). Кроме того, при большей продолжительности заболевания и, в частности, в ответ на частую гипогликемию порог появления симптомов гипогликемии смещается в сторону более низкой концентрации глюкозы. Эта адаптация головного мозга оказывает аналогичное влияние на выделение контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию.
В совокупности это означает, что у людей с сахарным диабетом 1-го типа может развиваться сниженное (нарушенное) осознание гипогликемии. Симптомы могут быть менее выраженными или даже отсутствовать, несмотря на концентрацию глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л (55 мг/дл). Такие люди имеют особенно высокий риск тяжелой гипогликемии. Распространенность нарушения осознания гипогликемии увеличивается с течением времени; в целом ею страдает около 20—25% людей с сахарным диабетом 1-го типа и менее 10% людей с сахарным диабетом 2-го типа, получающих инсулинотерапию.
б) Лечение:
1. Неотложное лечение гипогликемии. Лечение гипогликемии зависит от ее тяжести и от того, находится ли пациент в сознании и способен ли он глотать (табл. 20). Если гипогликемия выявлена своевременно, обычно достаточно перорального приема углеводов. Если необходима парентеральная терапия, то, как только пациент сможет глотать, декстрозу (Глюкозу) следует назначать внутрь. Полное выздоровление возможно не сразу, а полное восстановление когнитивных нарушений может отмечаться только через 60 мин после восстановления нормогликемии.
Когда у пациента, получавшего инсулин длительного или промежуточного действия либо препарат сульфонилмочевины длительного действия (например, глибенкламид), развивается гипогликемия, следует ожидать возможность ее рецидива. Для предотвращения этого могут потребоваться инфузия 10% раствора декстрозы (Глюкозы) с титрованием дозы в зависимости от уровня гликемии у пациента или назначение дополнительных углеводов внутрь.
Если пациент не приходит в сознание, после того как уровень глюкозы в крови нормализуется, следует исключить отек головного мозга и другие причины нарушения сознания, такие как алкогольное опьянение, состояние после эпилептического припадка или кровоизлияние в головной мозг. Отек головного мозга характеризуется высокой частотой осложнений и смертности.
После устранения гипогликемии важно попытаться определить причину и внести соответствующие коррективы в терапию пациента. Если причина гипогликемического эпизода остается неясной, пациент должен уменьшить следующую дозу инсулина на 10—20% и обратиться к врачу для решения вопроса о дальнейшей корректировке дозы.
2. Профилактика гипогликемии. Ведущую роль в профилактике гипогликемии играет обучение пациентов. Следует обсудить факторы риска и лечение гипогликемии. Важно подчеркнуть значение регулярного мониторинга уровня глюкозы в крови и необходимость иметь при себе декстрозу (Глюкозу) (или глюкагон). Целесообразно рассмотреть тактику лечения инсулином и углеводами при физической нагрузке. Рекомендации для пациентов во время поездок приведены в табл. 21.
Родственники и друзья пациентов также должны знать симптомы гипогликемии и быть проинструктированы на предмет оказания помощи (в том числе, как следует вводить глюкагон).
Важно признать, что все существующие схемы заместительной инсулинотерапии недостаточно оптимальны и в точности не воспроизводят нормальные физиологические профили инсулина. Понимание фармакокинетики и фармакодинамики схемы инсулинотерапии, используемой пациентом, может предотвратить гипогликемию в будущем. Например, при регулярной ночной гипогликемии в период от 00:00 до 02:00 может оказаться, что пациент получает растворимые инсулины и инсулины промежуточного действия 2 раза в день, перед завтраком и перед основным вечерним приемом пищи в период от 17:00 до 19:00.
В этом случае пик действия инсулина-изофана [человеческого генно-инженерного] будет совпадать с периодом максимальной чувствительности к инсулину, а именно 23:00—02:00, что увеличит риск ночной гипогликемии. Для решения этой проблемы вечернюю дозу инсулина-аминохинурида [свиного монокомпонентного] (Депо-инсулина С) промежуточного действия следует перенести на период перед сном (после 23:00), в результате чего пик действия придется на 05:00—07:00. Также разумной предосторожностью для пациентов является измерение уровня глюкозы в крови перед сном и прием углеводной пищи, если результат составляет менее 6,0 ммоль/л (приблизительно 110 мг/дл).
