Лечение сахарного диабета - кратко с точки зрения внутренних болезней
Целью лечения сахарного диабета является уменьшение симптомов гипергликемии и минимизация риска отдаленных микро- и макрососудистых осложнений. Методы лечения сахарного диабета включают диету/изменение образа жизни, пероральные сахароснижающие препараты и инъекционные препараты. Первоначальное обследование и лечение показаны на рис. 1.
Рисунок 1. Рекомендуемый подход к лечению сахарного диабета 2-го типа. Метформин должен быть препаратом первой линии. Препараты второй и третьей линии следует выбирать на основании эффективности, риска развития гипогликемии, влияния на массы телу и других побочных эффектов, а также стоимости терапии после обсуждении с пациентом. иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4; пер — переломы; ЖК — желудочно-кишечный; АР-ГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1; МП — мочеполовой; СН — сердечная недостаточность; nSGLT2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2; СМ — производные сульфонилмочевины; ТЗД — тиазолидиндионы
Пациентам с подозрением на сахарный диабет 1-го типа необходимо неотложное лечение инсулином и, как правило, незамедлительное направление к специалисту. У пациентов с подозрением на сахарный диабет 2-го типа первый подход к лечению включает рекомендации в отношении диеты и изменения образа жизни. Пероральные сахароснижающие препараты обычно добавляют пациентам, которые не достигают целевых гликемических показателей или у которых на момент постановки диагноза имеется симптомная гипергликемия и высокий уровень HbA1C.
Тем не менее в некоторых странах рекомендации предусматривают немедленное назначение лекарственных препаратов уже при первичной диагностике сахарного диабета, не дожидаясь результатов изменения питания и образа жизни. Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и выраженной симптомной гипергликемией или ДКА сразу требуется инсулинотерапия.
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа — это хронические заболевания, влияющие на повседневную деятельность пациентов и при которых требуется постоянное соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни. Важную роль в достижении и поддержании здорового образа жизни и лечении сахарного диабета играет обучение пациентов. Раннее обучение при постановке диагноза и повторные курсы обучения имеют важное значение для успешного достижения этих целей.
По возможности лечение сахарного диабета должно быть индивидуализировано с учетом личных и культурных представлений, особых обстоятельств, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов.
Сахарный диабет — это сложное заболевание, тяжесть которого нарастает с течением времени, поэтому пациентам с сахарным диабетом необходимы регулярные обследования до конца жизни в специализированной диабетологической клинике или учреждениях первичного медицинского звена (при наличии соответствующих возможностей и знакомства персонала с тактикой лечения сахарного диабета). План обследования при регулярных визитах пациентов приведен в табл. 22. Частота визитов может быть различной — от еженедельных посещений во время беременности до ежегодных у пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом 2-го типа.
Параллельно с лечением гипергликемии необходимо корректировать и другие факторы риска осложнений сахарного диабета, включая лечение артериальной гипертензии и дислипидемии, а также давать рекомендации по прекращению курения.
а) Самооценка гликемического контроля. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа обычно нет необходимости в регулярном самоконтроле гликемии, если только они не получают инсулин и не находятся в группе риска развития гипогликемии на фоне приема производных сульфонилмочевины. Определение уровня глюкозы в крови можно использовать для самостоятельной оценки своего состояния (то есть для выявления того, как различные режимы питания и физической нагрузки влияют на уровень глюкозы в крови) и может быть информативно при острых состояниях.
В течение суток гликемия постоянно меняется, при этом оптимальным уровнем глюкозы натощак считают 5—7 ммоль/л (90—126 мг/дл), перед приемом пищи — 4—7 ммоль/л (72—126 мг/дл) и через 2 ч после приема пищи — 4—8 ммоль/л (72—144 мг/дл).
Если пациент получает инсулин, необходимо контролировать уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Оперативный самоконтроль глюкозы в крови позволяет определять дозу инсулина и корректировать ее при физических нагрузках и при острых состояниях. Экспресс-оценку уровня глюкозы в крови можно дополнить анализом крови на кетоны при высокой концентрации глюкозы в крови и/или во время сопутствующего заболевания. Совсем недавно были разработаны системы НМГ, которые позволяют более детально изучать суточные профили глюкозы. Их можно использовать непрерывно в рамках повседневного лечения сахарного диабета или периодически в целях обучения.
Определять глюкозу в моче не рекомендуется, поскольку почечный порог глюкозурии вариабелен и у некоторых пациентов с недостаточным гликемическим контролем глюкоза в моче будет отсутствовать.
б) Терапевтические цели. Целевой показатель HbA1C индивидуален. На ранних стадиях сахарного диабета (то есть у пациентов, только соблюдающих диету или получающих 1—2 пероральных препарата) целесообразно достижение целевого значения 6,5% (48 ммоль/л) и менее (в Европейских рекомендациях 2019 г. по ведению пациентов с сахарным диабетом большинству пациентов рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина менее 7%).
Для пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или для пациентов, получающих инсулин и, следовательно, находящихся в группе риска гипогликемии, допустим более высокий целевой показатель — 7,5% (58 ммоль/л). В целом преимущества более низкого целевого значения HbA1C (прежде всего более низкий риск микрососудистых осложнений) необходимо сопоставлять с любыми повышенными рисками (прежде всего гипогликемии у пациентов, получающих инсулин). Сахарный диабет 2-го типа обычно прогрессирует (рис. 2), за исключением случаев, когда пациенту удается серьезно изменить рацион питания и образ жизни, поэтому обычно с течением времени появляется необходимость в усилении сахароснижающей терапии для достижения индивидуальной цели HbA1C.
Рисунок 2. Динамика HbA1C в проспективном исследовании сахарного диабета в Великобритании (UKPDS). В исследовании UKPDS с течением времени отмечалась утрата гликемического контроля у пациентов, получавших монотерапию, независимо от их рандомизации в группу обычного или интенсивного гликемического контроля, что соответствовало прогрессирующему снижению функции бета-клеток (см. рис. ниже)
Естественное течение сахарного диабета 2-го типа. А — на ранней стадии в ответ на прогрессирующую инсулинорезистентность происходит увеличение секреции инсулина клетками поджелудочной железы, что вызывает гиперинсулинемию. В дальнейшем β-клетки больше не могут адекватно компенсировать это состояние, и уровень глюкозы в крови повышается, создавая гипергликемию. Прогрессирующая недостаточность 0-клеток приводит к повышению уровня глюкозы и необходимости в лечении. В — прогрессирующая недостаточность 0-клеток поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в проспективном исследовании сахарного диабета в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study group — UKPDS). Функцию β-клеток определяли с использованием гомеостатической модели оценки (Homeostasis Model Assessment — НОМА), и на момент постановки диагноза она уже была ниже 50%. После этого длительное постепенное увеличение уровня глюкозы в плазме натощак сопровождалось прогрессирующей дисфункцией 0-клеток. Если гипотетически достроить левую часть этого графика, то окажется, что дисфункция поджелудочной железы развивалась в течение многих лет до постановки диагноза сахарного диабета
Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа нередко имеют сопутствующую артериальную гипертензию и дислипидемию и нуждаются в соответствующем лечении. Необходимо оценить величину сердечно-сосудистого риска с помощью шкал риска, принятых в конкретной стране, и индивидуально определить целевые значения каждого показателя. Целевой уровень артериального давления обычно должен быть ниже 140/80 мм рт.ст., хотя в некоторых рекомендациях предлагают значение 130/80 мм рт.ст. При назначении гиполипидемической терапии риск сердечно-сосудистых заболеваний снижается даже при нормальных уровнях холестерина, но, если 10-летний риск сердечно-сосудистых событий составляет 20% и выше, обычно рекомендуют терапию статинами.
Как правило, любой пациент с сахарным диабетом 2-го типа старше 40 лет должен получать статины независимо от исходного уровня холестерина. В некоторых рекомендациях целевой уровень после начала приема статинов не указан, но в других предлагают общий уровень холестерина менее 4 ммоль/л (приблизительно 150 мг/дл) и уровень липопротеинов низкой плотности менее 2 ммоль/л (приблизительно 75 мг/дл). Аналогичные целевые значения подходят для сахарного диабета 1-го типа, хотя данных из клинических исследований недостаточно [в Европейских рекомендациях по дислипидемии (2019) целевой уровень липопротеинов низкой плотности для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа высокого риска должен составлять менее 1,8 ммоль/л, а очень высокого риска — менее 1,4 ммоль/л).
