Обучение пациентов, диета и образ жизни при сахарном диабете - кратко с точки зрения внутренних болезней
Пациентам с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа для улучшения гликемического контроля рекомендуется изменение образа жизни — регулярная физическая активность, здоровое питание и снижение потребления алкоголя. Многим людям трудно поддерживать эти изменения, поэтому рекомендации по изменению образа жизни следует повторять на каждом приеме. Пациентам рекомендуют бросить курить.
а) Здоровое питание. Все пациенты с сахарным диабетом должны уделять особое внимание своему питанию (табл. 23). На этапе постановки диагноза, при контрольных осмотрах и при значимом изменении лечения рекомендуется консультация диетолога. Рекомендации по питанию должны быть индивидуальными и учитывать возраст, образ жизни, культурные традиции и личные особенности пациента. Для пациентов с обоими типами сахарного диабета разработаны структурированные образовательные программы, по возможности пациенты должны пройти обучение в школе диабетика.
Около 80—90% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа имеют избыточную массу тела, поэтому большинству необходимы рекомендации по изменению рациона питания для снижения массы тела, предусматривающие снижение калоража пищи. Однако данные об идеальном составе макронутриентов в рационе при сахарном диабете 2-го типа ограниченны. В целом высокое потребление жиров (особенно насыщенных жиров) связано с повышенным уровнем HbA1C, но неясно, каким образом тип и количество жиров влияют на контроль гликемии после приема пищи.
Основными целями должны быть снижение калорийности и уменьшение массы тела. Появляются некоторые данные о пользе средиземноморской диеты, низкоуглеводных диет и заменителей пищи. Какой бы подход ни использовался, снижение массы тела у пациентов с сахарным диабетом, избыточной массой тела и ожирением заметно улучшает гликемический контроль и замедляет прогрессирование сахарного диабета.
1. Углеводы. Известно, что общее количество углеводов в рационе во многом определяет уровень глюкозы после приема пищи, но доказательств в поддержку каких-либо стратегий потребления углеводов при сахарном диабете 2-го типа или для определения идеального количества углеводов в рационе мало. В настоящее время рекомендации Агентства по стандартизации продуктов питания правительства Великобритании заключаются в том, что общее потребление углеводов должно составлять не более 50% энергетической ценности, и среди них немолочные внешние сахара (например, столовый сахар, мед, глюкоза и фруктоза) не должны превышать 11%.
В некоторых краткосрочных исследованиях было показано, что диеты с низким гликемическим индексом улучшают HbA1C, но публикации по гликемическому индексу и гликемическому контролю неоднозначны. Гликемический индекс углеводсодержащей пищи отражает изменение уровня глюкозы в крови после ее приема внутрь, его не следует путать с гликемией после приема жидкой глюкозы в пероральном глюкозотолерантном тесте. Различные продукты по-разному влияют на постпрандиальную гликемию. Пища с низким гликемическим индексом, например рис басмати, спагетти, каша, лапша, хлеб с отрубями, бобы и чечевица, более плавно повышает уровень глюкозы после еды. Тем не менее различные методы обработки и приготовления пищи способны влиять на гликемический индекс пищевых продуктов, и это может снижать их пользу.
Низкоуглеводные диеты могут привести к значительному снижению массы тела и улучшению гликемического контроля в краткосрочной перспективе, хотя сложность соблюдения такой диеты ограничивает ее широкое применение. Увеличение потребления цельного зерна не улучшает гликемический контроль.
2. Жиры. Данные об идеальном содержании жиров в рационе людей с сахарным диабетом ограниченны. В настоящее время рекомендации Агентства по стандартизации продуктов питания правительства Великобритании заключаются в том, что общее потребление жиров должно составлять не более 35% энергетической ценности, из которых не более 11% должно приходиться на полиненасыщенные жиры. Тип потребляемых жирных кислот может быть более важным при рассмотрении целевых значений гликемии и риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Средиземноморские диеты, богатые мононенасыщенными жирами, оказываются наиболее полезными (см. табл. 23). Влияние пищевых жиров на липидный профиль плазмы и сердечнососудистые заболевания обсуждается в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше.
3. Поваренная соль. Пациенты с сахарным диабетом должны следовать рекомендациям для общей популяции: взрослым следует ограничить потребление натрия до 6 г/сут.
б) Коррекция массы тела. Пациентам с сахарным диабетом важно контролировать массу тела, так как большая часть из них имеют избыточную массу тела или страдают ожирением, а многие противодиабетические препараты, включая инсулин, способствуют увеличению массы тела. Ожирение, особенно центральное ожирение с увеличенной окружностью талии, также является прогностическим фактором развития инсулинорезистентности и риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Лечение ожирения описано в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше. Снижение массы тела может быть достигнуто за счет уменьшения потребления энергии и увеличения ее расхода благодаря физической активности. Изменение образа жизни или фармакотерапия ожирения в сочетании с уменьшением массы тела оказывают положительное влияние на HbA1C, но долгосрочные преимущества с точки зрения гликемического контроля и микрососудистых осложнений не изучены. Недавно показано, что бариатрические операции значительно снижают массу тела у лиц с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, и это часто сопровождается выраженным снижением уровня HbA1C, что влечет за собой отмену или уменьшение дозы противодиабетических препаратов.
в) Физическая нагрузка. Всем пациентам с сахарным диабетом рекомендуют увеличивать физическую активность и поддерживать ее на высоком уровне. Физическая нагрузка может включать привычные виды активности, такие как ходьба, плавание, езда на велосипеде и работа на приусадебном участке. Программы контролируемых и структурированных упражнений могут быть особенно полезны пациентам с сахарным диабетом 2-го типа. Разработаны различные рекомендации для физической активности в общей популяции. Американская диабетологическая ассоциация рекомендует всем взрослым с сахарным диабетом сократить продолжительность периодов малоподвижности и предлагает всем лицам старше 18 лет 150 мин физической нагрузки умеренной интенсивности в неделю, или 75 мин физической нагрузки высокой интенсивности в неделю, или сочетание этих двух вариантов.
Силовые упражнения (упражнения с сопротивлением) рекомендуется выполнять 2 дня в неделю и более. Взрослые старше 65 лет или инвалиды должны по возможности соблюдать эти рекомендации или быть настолько физически активными, насколько это возможно. Последние данные также указывают на то, что следует избегать длительной малоподвижности (более 90 мин).
Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа, по-видимому, менее физически активны, чем население в целом, возможно, из-за опасений по поводу гипогликемии и трудностей с введением инсулина во время нагрузки. Тем не менее польза физической нагрузки для здоровья при сахарном диабете 1-го типа не менее высока, поэтому пациентам следует обратиться в клинику за консультацией специалиста относительно применения инсулина и углеводов до, во время и после физической нагрузки.
г) Алкоголь. Считается, что алкоголь оказывает как благотворное, так и негативное воздействие на сердечнососудистые заболевания, и это также, по-видимому, относится к пациентам с сахарным диабетом. Следовательно, при сахарном диабете алкоголь можно употреблять умеренно, как рекомендовано людям без сахарного диабета (например, в Великобритании рекомендуемый недельный максимум составляет 14 дринков для женщин и мужчин). Тем не менее алкоголь может ухудшить осознание гипогликемии и, подавляя глюконеогенез, увеличить риск гипогликемических эпизодов. Последние происходят на фоне голодания, и поэтому людям с сахарным диабетом следует рекомендовать принимать пищу одновременно с употреблением алкоголя. Кроме того, все пациенты с сахарным диабетом должны знать о высокой калорийности некоторых спиртных напитков и их последствиях в отношении массы тела, о которых часто забывают.
P.S. Один дринк — это 14 г чистого спирта, таким образом, один дринк это либо стакан пива, в котором 5% алкголя, либо один бокал вина, в котором 12% алкоголя, либо рюмка крепкого алкоголя.
д) Вождение автотранспорта. Принятие европейского законодательства о вождении автотранспорта изменило ситуацию для пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее законодательство отличается в каждой стране, поэтому пациенты должны проконсультироваться со своей медицинской сестрой или врачом, чтобы выяснить, должны ли они сообщить о своем лечении лицензирующему органу (табл. 24). Для того чтобы управлять автомобилем или ездить на мотоцикле в Великобритании, пациенты с сахарным диабетом, которые получают заместительную инсулинотерапию, должны уведомить об этом автотранспортную инспекцию (Driver and Vehicle Licensing Agency — DVLA). Они должны хорошо знать симптомы гипогликемии, иметь не более одного эпизода тяжелой гипогликемии в предшествующие 12 мес, соответствовать стандартам остроты и полей зрения и не должны рассматриваться как источник риска для общества во время вождения автотранспорта.
Кроме того, необходимо определять уровень глюкозы в крови не более чем за 2 ч до начала поездки и каждые 2 ч во время вождения автотранспорта. Уровень глюкозы в крови до начала вождения должен быть выше 5 ммоль/л (90 мг/дл); если уровень глюкозы в крови ниже 4 ммоль/л (72 мг/дл) или имеются симптомы гипогликемии, пациент не должен управлять автомобилем. Законодательные требования для людей, получающих инсулинотерапию и управляющих более крупными транспортными средствами, таких как автобусы или грузовики, включают, кроме того, ежегодный осмотр диабетологом, а также проверку показаний глюкометра за 3 мес. Законодательство отличается в разных странах, и пациенты и медицинские работники должны знать о текущих требованиях (в РФ пациенты с сахарным диабетом имеют право получить права только категории «В» — вождение легковых автомобилей массой менее 3,5 т и имеющих не более девяти посадочных мест, включая сиденье водителя).
е) Рамадан. Коран требует от мусульман поститься в течение месяца Рамадан от восхода до заката. Хотя люди с сахарным диабетом рассматриваются как общепризнанное исключение из этого правила и не обязаны поститься, многие все же хотят соблюдать пост. В связи с этим обучение пациентов, регулярный мониторинг уровня глюкозы и корректировка схем лечения имеют важное значение и должны проводиться за несколько недель до месяца Рамадан. Максимальный риск гипогликемии наблюдается у пациентов, получающих производные сульфонил-мочевины и инсулин (особенно у пожилых людей и пациентов с почечной недостаточностью); такие люди нуждаются в тщательном контроле гликемии, и при необходимости следует корректировать их схемы лечения (табл. 25).
Сахароснижающие препараты, которые не вызывают гипогликемии, наиболее безопасны во время месяца Рамадан, если позволяет ситуация с гликемией. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и агонисты рецепторов ГПП-1 могут быть препаратами выбора, поскольку их влияние на секрецию инсулина зависит от уровня глюкозы.
