Ожирение рассматривается как пандемия с потенциально катастрофическими последствиями для здоровья человека. Более 25% взрослых в Великобритании в 2015 г. страдали ожирением (то есть ИМТ более 30 кг/м²) по сравнению с 7% в 1980 г. и 16% в 1995 г. (по данным Росстата, в России каждый пятый взрослый и 15% подростков страдают ожирением). Кроме того, почти 66% взрослого населения Великобритании имеют избыточную массу тела (ИМТ более 25 кг/м²), хотя отмечаются значительные региональные и возрастные различия.

В развивающихся странах средние национальные показатели ожирения низкие, но эти цифры могут скрывать высокую частоту ожирения в городских общинах; например, почти 25% женщин в городских районах Индии имеют избыточную массу тела.

Понимание общественностью последствий ожирения для здоровья постепенно растет. Многие будут обращаться за медицинской помощью в связи с ожирением, другие — страдать от осложнений ожирения, и в ходе скрининговых программ выявляется все больше таких случаев.

а) Осложнения. Ожирение неблагоприятно влияет как на смертность, так и на инвалидизацию (рис. 1). Изменения в уровне смертности трудно анализировать из-за привходящих эффектов более низкой массы тела у курильщиков и пациентов с другими заболеваниями (например, раком). Однако очевидно, что самые низкие показатели смертности наблюдаются у европейцев с ИМТ в диапазоне 18,5—24 кг/м² (и при более низком ИМТ у азиатов).

Считается, что ожирение в возрасте 40 лет может уменьшить ожидаемую продолжительность жизни на 7 лет для некурящих и на 13 лет для курильщиков. Основной причиной смерти в этом случае является ишемическая болезнь сердца (рис. 2, но показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями также повышаются при избыточной массе тела, особенно для колоректального рака у мужчин и рака желчного пузыря, желчных путей, молочной железы, эндометрия и шейки матки у женщин.

Ожирение мало влияет на ожидаемую продолжительность жизни улиц старше 70 лет, но тучные люди проводят большую часть своей активной жизни в нетрудоспособном состоянии. Рост распространенности ожирения сопровождается эпидемией сахарного диабета 2-го типа и остеоартрита, особенно коленных суставов. Хотя увеличение размеров тела приводит к возрастанию плотности костей за счет повышения механической нагрузки, неизвестно, вызовет ли это снижение частоты остеопоротических переломов.

Ожирение может иметь глубокие психологические последствия, которые усугубляются стигматизацией тучных людей во многих обществах.

1. Распределение жировой ткани в организме. Для некоторых осложнений ожирения более важно распределение, а не абсолютное количество избыточной жировой ткани. Увеличение внутрибрюшного жира приводит к центральному ожирению (брюшному, висцеральному, андроидному или по типу яблока), которое отличается от накопления подкожной жировой ткани при генерализованном (гиноидном, или грушевидном) ожирении; первый тип чаще встречается у мужчин и более тесно связан с возникновением сахарного диабета 2-го типа, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний (см. рис. 1).

Основное различие между этими вариантами жировых отложений может заключаться в их сосудистой анатомии: кровь от внутрибрюшного жира оттекает в воротную вену, а затем непосредственно в печень. Таким образом, многие факторы, которые высвобождаются из жировой ткани (включая СЖК, адипокины — ФНО-α, адипонектин и резистин), могут иметь более высокую концентрацию в печени и мышцах и, следовательно, индуцировать инсулинорезистентность и развитие сахарного диабета 2-го типа. Недавно проведенные исследования также показали значение отложения жира в определенных органах, особенно в печени, как важного фактора метаболического риска у людей с ожирением.

б) Этиология. Накопление жира происходит из-за несоответствия между потреблением и расходом энергии, которое слишком велико, чтобы его можно было исправить с помощью гипоталамической регуляции основного обмена. Постоянный небольшой суточный положительный энергетический баланс всего лишь в 0,2—0,8 МДж (50—200 ккал, менее 10% общего потребления) приводит к увеличению массы тела на 2—20 кг в течение 4-10 лет. Учитывая кумулятивные эффекты незначительного избытка энергии, содержание жира в организме растет с годами, то есть ожирение в детском возрасте затем переходит во взрослый.

Масса тела имеет тенденцию к увеличению в течение всей взрослой жизни по мере снижения основного обмена и физической активности (см. рис. ниже).

Пандемия ожирения отражает изменения как в потреблении энергии, так и в ее расходах (табл. 5), хотя их трудно достоверно измерить. Расчетная среднесуточная энергетическая ценность пищи в целом увеличилась примерно с 9,8 МДж (2350 ккал) на человека в 1960-х гг. примерно до 11,7 МДж (2800 ккал) на человека в 1990-х гг., но ее распределение неравномерно. Например, в Индии, по имеющимся оценкам, 5% населения получает 40% доступной энергетической ценности пищи, что приводит к ожирению в городской популяции параллельно с недостаточным питанием в ряде сельских общин.

В богатых обществах значительная часть этих продовольственных ресурсов утилизируется. В США среднесуточное потребление энергии у мужчин выросло с 10,2 МДж (2450 ккал) в 1971 г. до 11 МДж (2618 ккал) в 2000 г. Размеры порций, в частности, продуктов с высокой энергетической ценностью, таких как напитки с большим содержанием рафинированного сахара и соленые закуски, увеличились. Тем не менее британские данные показывают, что потребление энергии снизилось (что может быть отчасти связано с преднамеренным ограничением или соблюдением диет), но этого явно недостаточно, чтобы компенсировать снижение физической активности, возникшее за последние годы. Ожирение положительно коррелирует с количеством часов, проведенных за просмотром телевизора, и обратно коррелирует с уровнем физической активности (например, подъем по лестнице).

Предполагается, что незначительная двигательная активность, например, ерзание на стуле, также называемая термогенезом без физической нагрузки, может способствовать расходу энергии и предотвращать развитие ожирения.

1. Предрасположенность к ожирению. Предрасположенность к ожирению и его неблагоприятным последствиям, несомненно, отличается у разных людей. Неверно считать, что лица с ожирением имеют замедленный метаболизм, поскольку их основной обмен выше, чем у худых. Исследования у близнецов и усыновленных детей подтверждают влияние генов на развитие ожирения. Тип наследования указывает на полигенное расстройство с небольшим вкладом разных генов, что в совокупности отвечает за 25—70% случаев изменения массы тела. Недавние результаты исследований полногеномных ассоциаций полиморфизмов у большого числа людей позволили выявить несколько генов, влияющих на ожирение, часть из которых кодируют белки, участвующие в контроле аппетита и метаболизма, а функция части генов остается неизвестной.

Однако эти гены отвечают менее чем за 5% изменения массы тела. Гены также влияют на распределение жировой ткани и, следовательно, на риск метаболических последствий ожирения, таких как сахарный диабет 2-го типа и жировой гепатоз.

Было выявлено несколько редких монотонных заболеваний, которые приводят к тяжелому ожирению у детей. К ним относятся мутации рецептора меланокортина-4 (MC4R), на долю которых приходится примерно 5% тяжелого ожирения с началом в детском возрасте; дефекты ферментов, обрабатывающих проопиомеланокортин (предшественник АКТГ) в гипоталамусе; и мутации в гене лептина (см. рис. ниже). Последний вариант можно лечить инъекциями лептина. Другие генетические заболевания, при которых ожирение является характерным клиническим проявлением, включают синдром Прадера—Вилли и синдром Лоуренса-Муна—Билля.

2. Обратимые причины ожирения и увеличения массы тела. У небольшой доли пациентов, страдающих ожирением, можно выявить и скорректировать его специфические этиологические факторы (табл. 6). Эти пациенты отличаются от людей с идиопатическим ожирением коротким анамнезом заболевания с недавно возникшим изменением кривой увеличения массы тела во взрослом возрасте.

в) Клиническая картина и лабораторноинструментальные исследования. Цели обследования при ожирении:
• количественно охарактеризовать проблему;
• исключить основную причину;
• выявить осложнения;
• разработать план управления.

Тяжесть ожирения можно определить количественно с использованием ИМТ и измерением окружности талии. Риск метаболических и сердечно-сосудистых осложнений ожирения выше у лиц с большей окружностью талии; в азиатских популяциях более низкие значения ИМТ и окружности талии указывают на более высокий риск (табл. 7).

Пищевой анамнез может быть информативен при составлении рекомендаций по питанию, но, как известно, пациенты часто занижают данные о потреблении пищи. Важно учитывать патологическое пищевое поведение (такое как компульсивное переедание, питание в ночные часы или булимия), что может быть самой важной проблемой для некоторых пациентов. Алкоголь является значимым источником энергии, и его потребление необходимо подробно изучать.

Анамнез увеличения массы тела может помочь диагностировать основные причины. Пациент, который недавно набрал значительную массу тела или набирал ее более быстрыми темпами, чем ранее, и не принимает способствующие ожирению препараты (см. табл. 6), с большей вероятностью страдает основным заболеванием, таким как гипотиреоз или синдром Кушинга. У всех пациентов с ожирением следует однократно оценивать функцию щитовидной железы и выполнять ночной подавляющий тест с дексаметазоном и измерять содержание свободного кортизола в суточной моче при подозрении на синдром Кушинга. Монотонные и синдромные причины ожирения обычно имеют значение только у детей с выраженным ожирением.

Оценка разнообразных осложнений ожирения (см. рис. 1) требует тщательного сбора анамнеза, обследования и проведения лабораторно-инструментальных методов исследований. Влияние ожирения на жизнь и работу пациента является основной проблемой. Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска имеет важное значение. При необходимости следует измерять артериальное давление большой манжетой. Сопутствующий сахарный диабет 2-го типа и дислипидемию выявляют с помощью измерения уровня глюкозы в крови, уровня HbA_1C и липидного профиля в сыворотке крови, в идеале при заборе крови утром натощак. У пациентов с неалкогольным стеатогепатозом наблюдается повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.

г) Лечение. Риски ожирения для здоровья в значительной степени обратимы при его выявлении и лечении на ранней стадии. Доказано, что вмешательства, направленные на уменьшение массы тела у пациентов с ожирением, также нивелируют имеющиеся сердечно-сосудистые факторы риска. Рекомендации по изменению образа жизни, приводящие к снижению массы тела и увеличению физических нагрузок, снижают заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа. Учитывая высокую распространенность ожирения и связанные с ним значительные риски, популяционные стратегии по профилактике и борьбе с ожирением занимают одно из первых мест в списке приоритетов общественного здравоохранения во многих странах.

Инициативы включают пропаганду здорового питания в школах, расширение возможностей пешеходного и велосипедного движения для лиц, ежедневно пользующихся пассажирским транспортом, а так же взаимодействие с пищевой промышленностью в целях сокращения калорийности, содержания сахара и жиров в сочетании с надлежащей маркировкой продуктов питания; в некоторых странах также были введены налоги на напитки с высоким содержанием сахара. К сожалению, считающиеся нежирными продукты часто сохраняют высокую калорийность, и современный образ жизни с устройствами для облегчения труда, сидячей работой и пассивным досугом требует гораздо меньше энергии, чем ручной труд и домашние обязанности, которые были характерны для предыдущих поколений.

Большинство пациентов, обращающихся за помощью в связи с ожирением, имеют мотивацию к снижению массы тела, но уже пытались сделать это ранее без долгосрочного успеха. Часто масса тела колеблется между периодами успешного ее снижения и последующего набора до прежних значений. Эти пациенты могут иметь неправильное представление о том, что у них есть основное заболевание, неточное представление о потреблении и расходе энергии, а также малореалистичное представление о целевой массе тела, которую они расценивают как успешный результат. Важно доброжелательно объяснить, что такое энергетический баланс, признавая, что некоторые люди более склонны к ожирению, чем другие, и им может быть труднее снизить и удержать необходимую массу тела. Исключение нарушений гормонального дисбаланса с помощью проведения простых исследований успокаивает пациентов и смещает акцент на изучение их энергетического баланса.

Следует согласовать соответствующие целевые значения для снижения массы тела с учетом того, что наклон кривой взаимосвязи между ожирением и многими его осложнениями становится более крутым по мере увеличения ИМТ, так что при одинаковом снижении массы тела риск уменьшается тем больше, чем больше ИМТ. Разумной целью для большинства пациентов является снижение массы тела на 5—10%.

План лечения будет зависеть от выраженности ожирения (см. табл. 7), сопутствующих факторов риска и осложнений, а также от наличия ресурсов; медицинские работники и регулирующие органы, как правило, стараются не рекомендовать дорогостоящие вмешательства (особенно длительную медикаментозную терапию и хирургические вмешательства) всем людям с избыточной массой тела. Вместо этого в большинстве руководств ресурсы сосредоточены на краткосрочных вмешательствах у пациентов с высоким риском для здоровья и сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением, которые продемонстрировали способность изменять свой образ жизни для снижения массы тела (рис. 3).

1. Рекомендации по изменению образа жизни. Изменение поведения, позволяющее избежать некоторых эффектов, оказываемых способствующей развитию ожирения внешними обстоятельствами (см. табл. 5), является краеугольным камнем долгосрочного контроля за массой тела. Рекомендуется придерживаться регулярного режима питания и максимально увеличить физическую активность с упором на умеренную дополнительную нагрузку, необходимую для увеличения уровня физической активности (см. рис. выше).

По возможности активность должна быть включена в распорядок дня (например, ходить, а не ездить на работу), так как в этом случае вероятность поддержания физической активности будет выше. Если заболевания скелетно-мышечной системы не позволяют долго ходить, можно рассмотреть альтернативные виды нагрузки (например, плавание). Следует обсудить изменение пищевого поведения (в том числе выбор продуктов питания, контроль за размером порций, отказ от перекусов, регулярные приемы пищи для достижения насыщения и замена сахара искусственными подсластителями). Может помочь регулярная поддержка со стороны диетолога или посещение занятий в группах для похудения.

2. Диеты для снижения массы тела. У людей с избыточной массой тела следование вышеуказанному совету по изменению образа жизни может постепенно привести к снижению массы тела. Пациентам с ожирением обычно требуется более активное вмешательство, чтобы похудеть, прежде чем перейти к рекомендациям по поддержанию массы тела, приведенным выше. Была разработана целая индустрия для продвижения диет для снижения массы тела. Они существенно различаются по балансу макроэлементов (табл. 8), но доказательств того, что они отличаются с точки зрения среднесрочной (1 год) эффективности, мало. Большинство диет включают рекомендацию по сокращению ежедневного потребления энергии на 2,5 МДж (600 ккал) по сравнению с обычным рационом пациента.

Данные моделирования, учитывающие снижение расхода энергии при потере массы тела, позволяют предположить, что снижение потребления энергии на 100 кДж в сутки приведет к возможному изменению массы тела примерно на 1 кг, при этом половина изменения массы тела будет достигнута примерно через 1 год и 95% массы тела изменятся примерно через 3 года. Снижение массы тела существенно различается, и основным фактором успеха является соблюдение пациентом рекомендаций. Имеются данные о том, что диеты для снижения массы тела наиболее эффективны в первые недели и что соблюдение улучшается благодаря новизне самой диеты; это дает некоторые основания для перехода на другой режим питания, когда на первой диете потеря массы тела замедляется. При диетах, в которых заметно нарушен баланс макроэлементов, целесообразно использование витаминных добавок.

Некоторым пациентам требуется более быстрое снижение массы тела, например, при подготовке к оперативному вмешательству. Использование голодания нецелесообразно, так как оно может привести к выраженной потере мышечной массы и развитию аритмий (и даже внезапной смерти) из-за повышения уровня СЖК, кетоза и электролитных нарушений. Очень низкокалорийные диеты могут рассматриваться для кратковременного быстрого снижения массы тела, приводящего к потере 1,5— 2,5 кг/нед, по сравнению с 0,5 кг/нед при обычных схемах, но они требуют наблюдения опытным врачом и диетологом. Состав рациона должен обеспечивать минимум 50 г белка в сутки для мужчин и 40 г для женщин для минимизации распада мышечной ткани. Калорийность должна составлять не менее 1,65 МДж (400 ккал) для женщин ростом менее 1,73 ми 2,1 МДж (500 ккал) для всех мужчин и для женщин ростом выше 1,73 м. На ранних стадиях проблемой являются побочные эффекты, которые включают ортостатическую гипотензию, головную боль, диарею и тошноту.

3. Лекарственные препараты. Фармацевтическая промышленность вложила огромные средства в поиск лекарственных средств от ожирения. Профиль побочных эффектов ограничил использование многих препаратов, и в последние годы наблюдается существенный отказ от клинического использования сибутрамина (увеличение сердечно-сосудистых событий) и римонабанта (психиатрические побочные эффекты) (в США препарат никогда так и не был одобрен, в Европе постепенно выводили его с рынка). В течение многих лет применяется орлистат, и недавно в США были одобрены четыре препарата и их комбинации, два из них также зарегистрированы в Европе. Диуретики не играют особой роли в лечении ожирения, как и заместительная терапия левотироксином натрия (L-тироксином) без биохимического подтверждения гипотиреоза. Медикаментозную терапию всегда следует использовать в качестве дополнения к рекомендациям по изменению образа жизни и поддержке, которые следует продолжать на протяжении всего лечения.

Орлистат ингибирует липазу поджелудочной железы и желудка, уменьшая гидролиз пищевых триглицеридов, снижая усвоение жиров из пищи примерно на 30%. Препарат не всасывается, и побочные эффекты связаны с влиянием мальабсорбции жиров на кишечник: жидкий стул, маслянистое каломазание, императивные позывы к дефекации, метеоризм и риск мальабсорбции жирорастворимых витаминов. Орлистат в стандартной дозе 120 мг назначают вместе с каждым из трех основных приемов пищи в день; в некоторых странах безрецептурно отпускается более низкая доза (60 мг) препарата. Его эффективность показана на рис. 4; эти эффекты могут объясняться тем, что пациенты, принимающие орлистат, лучше соблюдают диеты с низким содержанием жиров, чтобы избежать неприятных желудочно-кишечных побочных эффектов.

В США была одобрена комбинация низких доз фентермина и топирамата с пролонгированным высвобождением, которая снижает массу тела примерно на 6%по сравнению с плацебо и уменьшает уровни липидов и глюкозы. Обеспокоенность по поводу тератогенного действия топирамата и сердечно-сосудистых эффектов фентермина пока исключает его одобрение в Европе. Ингибитор 5-НТ_2C лоркасерин также одобрен в США, он обладает умеренной эффективностью и имеет относительно низкую частоту побочных эффектов. Также эффективна комбинация опиоидного антагониста налтрексона и норэпинефрина (Норадреналина*)/ ингибитора обратного захвата дофамина бупропиона. Основными побочными эффектами являются сухость во рту и запоры. Наконец, более высокая доза инъекционного агониста рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) лираглутида (3 мг) также одобрена для применения, и, как было показано, она снижает риск развития сахарного диабета у пациентов с преддиабетом.

Медикаментозная терапия обычно предназначена для пациентов с высоким риском осложнений ожирения (см. рис. 3), и ее оптимальные сроки и продолжительность продолжают обсуждаться. Получены данные о том, что пациенты с ранним снижением массы тела (обычно на 5% через 12 нед терапии в оптимальной дозе) достигают большей и более длительно сохраняющейся потери массы тела, и это отражено в большинстве руководств по применению препаратов для лечения ожирения. На этом этапе у лиц, не достигших эффекта, лечение может быть прекращено и назначена альтернативная терапия. Несмотря на то что для многих препаратов, которые снижают риск на основании относительно краткосрочных исследований (например, препараты для лечения артериальной гипертензии и остеопороза), рекомендуется пожизненная терапия, некоторые пациенты, продолжающие принимать лекарственные средства от ожирения, со временем восстанавливают массу тела.

Это может частично отражать возрастную прибавку массы тела, но значительное увеличение массы тела должно усилить рекомендации по изменению образу жизни, и, если это не удается, медикаментозную терапию следует прекратить (см. рис. 4).

4. Хирургическое лечение. Бариатрическая хирургия на сегодняшний день является наиболее эффективным долгосрочным методом лечения ожирения (см. рис. 4; табл. 9) и единственным вмешательством, которое характеризуется снижением смертности у данной группы пациентов. Бариатрическая хирургия должна рассматриваться у мотивированных пациентов, которые имеют очень высокий риск осложнений ожирения (см. рис. 3), когда интенсивная диетическая и медикаментозная терапия были недостаточно эффективными. Обычно она предназначена для пациентов с выраженным ожирением (ИМТ более 40 кг/м²) или с ИМТ более 35 кг/м² и его серьезными осложнениями, такими как сахарный диабет 2-го типа или обструктивное ночное апноэ, хотя в настоящее время в некоторых научно обоснованных рекомендациях рассматривается возможность операции при более низкой массе тела у людей с недавно выявленным сахарным диабетом и ИМТ более 30 кг/м². Эти процедуры должны выполнять только опытные специалисты-хирурги в сотрудничестве с междисциплинарной командой.

Используется несколько подходов (рис. 5), и все они могут быть выполнены лапароскопически. Механизм снижения массы тела может быть связан не просто с ограничением размеров желудка или его способности к всасыванию, но и с нарушением высвобождения грелина из желудка и стимуляцией высвобождения других пептидов из тонкой кишки, что усиливает передачу сигналов о насыщении в гипоталамус. Течение сахарного диабета может быстро улучшаться после операции, особенно после шунтирования желудка (обходного желудочного анастомоза), и хотя это может быть связано с резким ограничением потребления энергии в периоперационном периоде, возможно, что повышенное выделение инкретиновых гормонов, например ГПП-1, способствует улучшению гликемического контроля. Осложнения зависят от подхода к терапии. Смертность в центрах, имеющих большой опыт подобных операций, невелика, но возможны послеоперационные проблемы с дыханием, раневая инфекция и расхождение швов, утечки в области наложения скобок, стеноз стомы, маргинальные язвы и венозный тромбоз.

На более позднем этапе могут возникнуть дополнительные проблемы, такие как дилатация стомного мешка и дистального отдела пищевода, упорная рвота, демпинг-синдром, гипогликемия и дефицит микроэлементов, особенно фолатов, витамина В12 и железа, что представляет особую проблему для женщин, планирующих беременность; поэтому беременность следует отложить минимум на 2 года после операции.

У пациентов с ожирением после успешного снижения массы тела могут быть рассмотрены косметические хирургические процедуры. Обычно рекомендуется резекция кожно-жирового фартука (апронэктомия) для удаления складок кожи на животе, особенно при их инфицировании или изъязвлении. Эта операция не имеет никакого значения для долгосрочного снижения массы тела, если сохраняется неограниченный прием пищи.

5. Коррекция дополнительных факторов риска. Ожирение нельзя лечить изолированно, необходимо устранять и другие факторы риска, включая курение, чрезмерное употребление алкоголя, сахарный диабет, гиперлипидемию, артериальную гипертензию и обструктивное ночное апноэ. Их лечение обсуждается в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

- Также рекомендуем "Голод и нехватка пищи - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.9.2023