Голод и нехватка пищи - кратко с точки зрения внутренних болезней
Все еще остаются регионы мира, особенно в сельских районах Африки, где недоедание из-за нехватки пищи носит эндемический характер, распространенность ИМТ менее 18,5 кг/м2 (табл. 10) у взрослых достигает 20%, а задержкой роста, обусловленной недостаточным питанием, страдают 50% детей.
Всемирная организация здравоохранения сообщает, что хроническое недоедание является причиной более половины всех детских смертей в мире. Голодание проявляется в виде общего истощения (недостаточности питания с выраженной атрофией) или когда в игру вступают дополнительные осложнения, такие как окислительный стресс; у истощенных детей может развиться квашиоркор (недостаточность питания с отеками).
Вследствие дефицита основных питательных веществ (белка, цинка, калия, фосфатов и серы) происходит замедление роста. Лечение этих состояний у детей не обсуждается в данном медицинском издании. У взрослых голодание является результатом длительного устойчивого отрицательного энергетического (калорийного) баланса. Причины показаны в табл. 11. Причины потери массы тела дополнительно рассматриваются в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Клиническая картина. При голодании тяжесть недостаточности питания можно оценить с помощью антропометрических измерений, например ИМТ (табл. 10). Измерения полуразмаха рук и окружности середины плеча являются наиболее информативными показателями для контроля прогресса в лечении. Клинические проявления тяжелой недостаточности питания у взрослых перечислены в табл. 12.
Недостаточность питания часто приводит к дефициту витаминов, особенно тиамина, фолатов и витамина С. Диарея может вызвать истощение запасов натрия, калия и магния. Высокий уровень смертности при нехватке пищи нередко обусловлен вспышками таких инфекций, как брюшной тиф или холера, но типичные проявления инфекции могут отсутствовать. При длительном голодании пациенты становятся полностью неактивными и могут принимать позу эмбриона.
На последней стадии голодания смерть наступает тихо и часто совершенно внезапно. Наиболее уязвимы в этом плане очень пожилые люди. При вскрытии обращают внимание на атрофию всех органов, кроме головного мозга, который имеет тенденцию к сохранению своей массы.
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Проведение лабораторно-инструментальных методов исследования при голодании может не иметь практической ценности, но возможно выявление повышенного уровня СЖК в плазме крови, а также кетоза и небольшого метаболического ацидоза. Уровень глюкозы в плазме крови снижен, но концентрация альбумина часто не изменена, потому что печень по-прежнему функционирует нормально.
Секреция инсулина снижается, уровень глюкагона и кортизола часто повышен, а нормальный трийодтиронин замещается реверсивным Т3. Скорость метаболизма в покое падает, частично из-за уменьшения безжировой массы тела, а частично благодаря гипоталамической компенсации (см. рис. ниже). Моча имеет фиксированную удельную плотность, а экскреция креатинина снижается. Возможно появление легкой анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Скорость оседания эритроцитов бывает в норме при отсутствии инфекции.
Детерминанты энергетического баланса. А — потребление энергии представлено в виде усредненных национальных показателей, подчеркивая различия в источниках энергии в разных странах (но без существенных региональных отличий). Цель — рекомендации в процентных долях исключительно от энергетической ценности потребляемых продуктов (источник: Департамент здравоохранения, 1991). Цели Всемирной организации здравоохранения — см. в табл. 4. В Великобритании считается, что 5% потребляемой энергии приходится на долю алкоголя. В — данные о нормах нормального основного обмена были получены от здоровых мужчин и женщин, проживающих в разных странах. Основной обмен замедляется, начиная со среднего возраста, и ниже у женщин, даже после поправки на размеры тела из-за различий в безжировой массе. С — энергия необходима для движения и различных видов активности. Уровень физической активности — это значение, кратное основному обмену, на которое увеличивается общий расход энергии в зависимости от уровня активности. D — энергия расходуется на переваривание пищи. ‘Активный отдых или занятия спортом увеличивают уровень физической активности примерно на 0,3 для каждых 30-60 мин умеренной нагрузки, выполняемой 4-5 раз в неделю. Медиана уровня физической активности для населения Великобритании составляет 1,6, при значении 1,5 — для менее активных и 1,8 — для более активных
Кожные пробы с гиперчувствительностью замедленного типа (например, туберкулиновые пробы) дают ложноотрицательные результаты. На электрокардиограмме видны синусовая брадикардия и низкий вольтаж.
в) Лечение. Тяжесть недостаточности питания в случае голода или истощения при болезни оценивают в зависимости от ИМТ (см. табл. 10). Людям с легкой недостаточностью питания ничто не угрожает, при умеренном истощении необходимо дополнительное питание, а при тяжелой недостаточности питания требуется стационарное лечение.
При тяжелом голодании наблюдается атрофия кишечного эпителия и экзокринной части поджелудочной железы, а желчь становится разжиженной. Крайне важно, чтобы такого пациента лечили опытные специалисты. Когда появляется возможность принимать пищу, сначала это следует делать часто, но небольшими порциями, используя подходящую питательную смесь (табл. 14). Индивидуальные потребности в энергии могут различаться на 30%.
Во время реабилитации можно давать пациенту более концентрированную смесь с дополнительной едой, вкусной и напоминающей обычную пищу. Соль следует ограничивать, и важное значение могут приобретать пищевые добавки с микроэлементами (например, калием, магнием, цинком и поливитаминами). Потребление от 6,3 до 8,4 МДж/сут (1500—2000 ккал/сут) позволит остановить прогрессирующую недостаточность питания, но для восстановления массы тела может потребоваться дополнительная энергия.
Во время возобновления питания увеличение массы тела на 5% в месяц свидетельствует об удовлетворительном прогрессе. Остальные меры являются поддерживающими и включают уход за кожей, поддержание жидкостного баланса, лечение инфекций и тщательный контроль за температурой тела, поскольку возможны нарушения терморегуляции.
Обстоятельства и ресурсы в каждом случае голодания различны, но многие проблемы являются немедицинскими и касаются организации, инфраструктуры, связей, политики, закупок, безопасности и обеспечения распределения продовольствия в зависимости от потребностей. Наконец, необходимо составить планы на будущее для профилактики и/или более раннего вмешательства, если подобные обстоятельства преобладают.
