Несахарный диабет - кратко с точки зрения внутренних болезней
Это редкое заболевание характеризуется постоянным выделением избыточного количества мочи с низкой относительной плотностью и жаждой. Выделяют два типа несахарного диабета:
• центральный несахарный диабет, при котором наблюдается недостаточная секреция вазопрессина гипоталамусом;
• нефрогенный несахарный диабет, при котором почечные канальцы не реагируют на вазопрессин.
Основные причины перечислены в табл. 60.
а) Клиническая картина. Наиболее выраженные симптомы — это полиурия и полидипсия. Пациент может выделять 5-20 л и более мочи в течение суток. Такая моча имеет низкий удельный вес и осмоляльность. Если механизм формирования жажды не нарушен, пациент в сознании и имеет доступ к жидкости для употребления внутрь, то он может поддерживать адекватный баланс жидкости. Однако у пациента в бессознательном состоянии или при повреждении центра жажды в гипоталамусе несахарный диабет может привести к летальному исходу.
При сопутствующем дефиците кортизола несахарный диабет может не проявляться до назначения заместительной терапии глюкокортикостероидами. Чаще всего дифференциальную диагностику следует проводить с первичной полидипсией, вызванной употреблением чрезмерного количества жидкости, при отсутствии дефектов образования вазопрессина или контроля жажды.
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Несахарный диабет диагностируют при отсутствии вазопрессина в сыворотке крови (хотя данный анализ не является широкодоступным) или при наличии неконцентрированной мочи (менее 600 ммоль/кг) в сочетании с повышенной осмоляльностью плазмы (то есть более 300 мОсмоль/кг). Порой диагноз может быть установлен или отвергнут при заборе образцов крови и мочи в одной и той же временной точке, но чаще требуется наблюдение за пациентами в динамике.
Широко используется тест водной депривации, описанный в табл. 61, а альтернативой ему является введение гипертонического (5%) солевого раствора и измерение секреции вазопрессина в ответ на повышение осмоляльности плазмы крови. Во время проведения этих тестов также можно оценить уровень жажды по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). У пациентов с центральным несахарным диабетом следует оценить функцию аденогипофиза и анатомию супраселлярной области (см. табл. 53).
При первичной полидипсии моча может быть чрезмерно разбавленной из-за обильного диуреза, который «вымывает» градиент растворенных веществ в петле Генле, но осмоляльность плазмы крови, как правило, бывает низкой. Десмопрессин (см. ниже) не следует назначать пациентам с первичной полидипсией, так как он препятствует выведению жидкости, и возникает риск развития тяжелой водной интоксикации, если пациент продолжает употреблять жидкость в избытке.
При нефрогенном несахарном диабете дополнительные анализы могут включать определение уровня электролитов и кальция в плазме, УЗИ почек и общий анализ мочи.
в) Лечение. Для лечения центрального несахарного диабета назначают 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессин (десмопрессин) — аналог вазопрессина, который имеет более длительный период полувыведения. При длительной заместительной терапии 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессин можно назначать интраназально и перорально, хотя последняя лекарственная форма имеет изменчивую биодоступность. У ослабленных пациентов 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессин следует вводить внутримышечно.
Доза 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессина должна быть скорректирована на основании концентрации натрия в сыворотке крови и/или осмоляльности. Основной опасностью является передозировка препарата, приводящая к водной интоксикации и гипонатриемии. И наоборот, недостаточная доза приводит к жажде и полиурии. Идеальная доза предотвращает развитие никтурии, но время от времени допускает определенную степень полиурии до введения следующей дозы (например, назальная доза 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессина 5 мкг утром и 10 мкг на ночь).
Полиурия при нефрогенном несахарном диабете уменьшается при назначении тиазидных диуретиков [например, бендрофлуметиазида (5—10 мг/сут), амилорида (5—10 мг/сут) или НПВС (например, индометацина 15 мг 3 раза в сутки)], хотя в последнем случае имеется риск снижения скорости клубочковой фильтрации.
