Парадокс состоит в том, что, несмотря на рекордные уровни доступа к продовольствию в развитых странах мира, недостаточное питание остается серьезной проблемой во многих секторах общества, особенно среди пожилых и менее независимых людей. Хотя масштабы проблемы несоизмеримы с ситуацией в развивающихся странах, сложности, связанные с плохим или ослабленным здоровьем, аналогичны.

В общей популяции Великобритании у 30% людей, нуждающихся в неотложной госпитализации, отмечаются признаки серьезной недостаточности питания, и 65% госпитализированных пациентов теряют в среднем 5% общей массы тела во время пребывания в больнице. У пожилых степень недостаточности питания и дефицита витаминов зависит от уровня самостоятельности. В Шотландии у 33% людей старше 65 лет, живущих в собственном доме, отмечается дефицит фолиевой кислоты, и у 10% — дефицит витамина С. Распространенность дефицита витаминов возрастает в менее независимых популяциях в жилых домах или домах престарелых.

Недостаточность питания плохо распознается в больницах и имеет серьезные последствия. Влияние на физический статус включает ухудшение иммунитета и мышечную слабость, которые, в свою очередь, воздействуют на функцию сердца и дыхательной системы и приводят к медленному заживлению ран после операций с повышенным риском послеоперационных инфекционных осложнений. Пациент с недостаточностью питания часто отрешен от окружающего мира, и это может быть ошибочно принято за депрессию, что отрицательно влияет на его активное участие в лечение и реабилитации.

Многого из этого можно избежать за счет улучшения осведомленности о распространенности недостаточности питания, оперативной оценки питания и контроля с корректирующими вмешательствами. Такие системы оценки, как инструмент MUST, повышают осведомленность междисциплинарных команд и побуждают персонал оценивать и контролировать потребление пищи и регулярно взвешивать пациентов.

Причины недостаточности питания часто оказываются многокомпонентыми (см. табл. 11). Социальные проблемы влияют на выбор продуктов питания и могут вызвать или усугубить заболевание. Социальная изоляция, низкий уровень чистого дохода и отсутствие знаний или интереса к здоровому питанию могут увеличить зависимость от калорийных полуфабрикатов низкого качества. В свою очередь, неспецифические эффекты хронического воспаления, инфекций или злокачественных новообразований, а также специфические желудочно-кишечные расстройства могут отрицательно влиять на аппетит, снижая потребление пищи.

Пациенты могут отказываться от ряда продуктов, которые усугубляют их симптомы (часто богатые клетчаткой, в остальном здоровые продукты).

Потеря аппетита не является специфической для желудочно-кишечного заболевания и может рассматриваться как общая реакция на множество других заболеваний или их лечение. Наиболее распространенными побочными эффектами многих рецептурных препаратов являются тошнота и желудочно-кишечные расстройства. Хирургическая резекция желудочно-кишечного тракта может иметь серьезные последствия для питания в последующие годы, начиная от непереносимости нормальных объемов пищи и заканчивая кишечной недостаточностью (КН) (когда отмечается частичная или полная неспособность кишечника выполнять свои жизненно важные функции).

Проблема, влияющая на нормальное питание, может быть не единственной, но это помогает выявить, где могут быть нарушения (табл. 15).

а) Специфические проблемы после операций на кишечнике:

1. Гастрэктомия или частичная гастрэктомия. Возможно уменьшение размеров желудка, что приводит к непереносимости больших объемов пищи и раннему чувству насыщения или рвоте. Ваготомия и гастроэнтеростомия способны вызывать симптомы демпинг-синдрома, что может привести к отказу от пищи и снижению массы тела. У многих пациентов, перенесших операции на желудке, развивается дефицит железа (и реже дефицит витамина D и витамина В12), если после операции они не принимают специальные добавки.

2. Операция на проксимальных отделах тонкой кишки. После реконструктивной операции по Ру или формирования слепых/исключенных петель тонкой кишки наблюдается избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Это может ухудшить всасывание железа, фолиевой кислоты и витамина В12. Очень редко развиваются гипераммониемия и метаболическая кома, при которой бактериальный метаболизм аминокислот приводит к дефициту цитруллина и нарушению цикла мочевины.

3. Резекция поджелудочной железы/операция Уиппла. Без приема специальных добавок в послеоперационном периоде это может приводить к очень серьезным нарушениям работы пищеварительного тракта. Наблюдается утрата экзокринной функции поджелудочной железы (что вызывает стеаторею и мальабсорбцию белков, жиров и жирорастворимых витаминов), а также потенциальный избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (мальабсорбция железа, фолиевой кислоты и витамина В12).

4. Обширная резекция тонкой кишки. Эта операция может вызвать синдром короткого кишечника и КН с нарушением способности к нормальному всасыванию жидкости, электролитов и макроэлементов без парентеральной поддержки.

б) Принципы нутриционной поддержки у стационарных пациентов. После идентификации проблем, которые привели к недостаточности питания, важно составить индивидуальный план для их прицельного решения. В большинстве случаев это означает вмешательство в целях разрешения и устранения нарушений питания, например, простое обеспечение доставки и регулярного приготовления достаточных запасов пищи или коррекция зубных протезов, но может потребоваться также оценка способности пациента к глотанию и способности кишечника к перевариванию пищи. Это должно включать рассмотрение возможности нарушения нормальной физиологии всасывания и пищеварения с учетом терапевтического и хирургического анамнеза пациента.

По возможности лучше всего использовать самые физиологические способы питания, а более инвазивные вмешательства применять в случаях, когда нормальные физиологические механизмы глотания и пищеварения нарушены или отсутствуют. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального при условии, что кишечнику пациента не удален и функционирует.

в) Синдром возобновленного питания (рефидинг-синдром). У людей с тяжелым истощением попытки быстрой коррекции недостаточного питания переключают организм с жирового на углеводный метаболизм. Запускается высвобождение инсулина, что приводит к перемещению калия, фосфатов и магния в клетки (вместе с водой по осмотическому градиенту) и вызывает жизнеугрожающие перемещения жидкостей и электролитов из внеклеточного во внутриклеточный компартмент. Быстрое истощение (ранее сниженных) запасов тиамина усугубляет состояние пациента. Клинические проявления включают тошноту, рвоту, мышечную слабость, судороги, угнетение дыхания, остановку сердца и внезапную смерть.

Риск развития синдрома возобновленного питания является наибольшим у пациентов с самыми тяжелыми формами истощения (особенно у лиц, страдающих алкоголизмом), но даже те, кто оставался без пищи в течение 5 дней, могут быть в группе риска, и возобновление питания всегда должно проводиться медленно, с тщательным контролем за уровнями калия, фосфатов и магния в сыворотке крови в первые 3—5 дней.

г) Пероральные пищевые добавки. Плохой аппетит, иммобилизация, патология зубов или даже голодание для выполнения ряда диагностических процедур в больнице способствуют снижению массы тела. В качестве первого шага следует поощрять пациентов и способствовать потреблению ими достаточного количества нормальной пищи. Если глотание и функция кишечника не нарушены, самой простой формой нутриционной поддержки является использование пероральных пищевых добавок. Большинство имеющихся в продаже добавок полноценны (обогащены суточной потребностью витаминов, минералов и микроэлементов).

Чаще всего они выпускаются в форме жидких напитков, но существуют различные составы и текстуры, в том числе коктейли и пудинги с более густой консистенцией. Они рентабельны и очень полезны для людей, которым может потребоваться лишь небольшое количество дополнительных калорий в день для поддержания или увеличения массы тела в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Однако, несмотря на их пищевую ценность, небольшой объем и разнообразие вкусов, многие люди находят их неприятными на вкус или с трудом переносимыми.

д) Энтеральное питание. Когда глотание нарушено и обычный прием пищи невозможен, а функция кишечника остается сохранной, могут потребоваться более инвазивные подходы к вспомогательному питанию. Энтеральное кормление обычно предпочтительно. При этом питание доставляется в кишечник и всасывается функционирующей кишкой. Доставка обычно происходит в обход полости рта и пищевода (и иногда желудка и проксимального отдела тонкой кишки) с помощью зонда (назоэнтеральное, гастростомическое или еюностомическое питание). У энтерального питания есть ряд теоретических преимуществ по сравнению с парентеральным, которое достигло почти легендарного статуса. Они включают следующее:
• сохранение архитектоники слизистой оболочки кишечника и связанной с ней лимфоидной ткани, иммунной функции печени и легких;
• снижение уровня системного воспаления и гипергликемии;
• уменьшение патогенности кишечных микроорганизмов.

Однако преимущество было четко доказано по следующим позициям:
• меньше эпизодов инфекции;
• меньшая стоимость;
• более раннее восстановление функции кишечника;
• сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

1. Осложнения. Риски энтерального питания связаны с установкой зонда (табл. 16) и диареей (табл. 17).

2. Доступ:

- Питание через назогастральный зонд. Это простой, легкодоступный, сравнительно недорогой и наиболее подходящий для кратковременного питания (до 4 нед) метод. Введение назогастрального зонда требует осторожности и подготовки, так как возможно развитие серьезных осложнений (см. табл. 16). Пациенты со сниженным уровнем сознания могут тянуть зонд и смещать его. В краткосрочной перспективе этот риск можно минимизировать с помощью интраназального держателя, который фиксирует зонд к носовой перегородке. Хотя фиксирующие устройства очень эффективны, существует риск повреждения перегородки носа (особенно кровотечения), если пациент будет с усилием тянуть зонд.

- Гастростомическое питание. Гастростомия — это более инвазивный метод с первоначально более высокими затратами. Он наиболее подходит для случаев, когда требуется более долгосрочное кормление (более 4 нед). Гастростомы менее подвержены смещению, чем назогастральный зонд, а наличие гастростомы в желудке позволяет реже прерывать питание — это означает, что можно вводить больше назначенных питательных смесей. До 1980-х гг. зонд устанавливали с помощью открытой операции, но затем была разработана эндоскопическая малоинвазивная методика. Также впоследствии появились различные методы для установки зонда под рентгеновским контролем.

Как эндоскопическая, так и рентгенологическая установка гастростомы включают раздувание желудка, чтобы приблизить его к передней брюшной стенке. Затем желудок прокалывают через кожу и устанавливают подходящий зонд (рис. ниже). Зонды различаются по конструкции, но каждый имеет внутреннее фиксирующее устройство (пластиковый «бампер», или баллон), которое плотно прилегает к слизистой оболочке желудка, и внешний фиксатор, ограничивающий движения. Эти фиксаторы удерживают стенку желудка у брюшной стенки, эффективно создавая контролируемый наружный желудочный свищ, который созревает в течение 2—4 нед.

При рентгенологической установке гастростомы также используются чрескожные фиксирующие швы, которые обеспечивают дополнительное временное закрепление и помогают при установке зонда. Не существует доказательств, позволяющих отдать предпочтение тому или другому методу, хотя метод установки зонда под рентгеновским контролем обладает преимуществами у пациентов с раком головы и шеи, которым выполняют радикальную терапию (меньший риск диссеминации опухоли), и у пациентов с низким дыхательным резервом (например, при болезни моторных нейронов), поскольку в этом случае эндоскоп не сдавливает верхние дыхательные пути.

Результаты в целом сходны при обоих вариантах, и выбор метода должен основываться на показаниях и противопоказаниях, опыте врача и имеющихся технических возможностях. Наиболее важны тщательная оценка и отбор пациентов до установки гастростомы, выполняемой мультидисциплинарной командой, занимающейся нутриционной поддержкой, и от гастростомы следует отказаться, если процедура может быть слишком опасной и риски перевешивают пользу (см. табл. 18, 27).

- Постпилорическое питание. У пациентов с высоким риском легочной аспирации или при гастропарезе может быть предпочтительным введение питательных смесей в тощую кишку (через назоеюнальный зонд, гастростомию с еюнальным катетером или при непосредственной установке зонда в тощую кишку с помощью рентгенологических, эндоскопических или лапароскопических методов).

е) Парентеральное питание. Обычно парентеральное питание применяют только в клинических ситуациях, когда всасывающая функция кишечника серьезно нарушена. При парентеральном введении питание доставляется непосредственно в системную вену большого диаметра с полным обходом кишечника и системы воротной вены. Парентеральное питание является более инвазивным, более дорогим и менее физиологичным, чем энтеральный путь, и может сопровождаться разными осложнениями (табл. 19), главным образом инфекционными и метаболическими (электролитными нарушениями, гипергликемией).

Строгое соблюдение правил асептики при работе с катетерами и тщательный контроль за клиническими (пульс, артериальное давление и температура тела) и биохимическими (мочевина, электролиты, глюкоза и лабораторные показатели функции печени) показателями необходимы для минимизации риска для пациента (табл. 20).

Парентеральный путь может быть показан пациентам с недостаточностью питания или риском истощения, а также тем, у кого пероральный прием пищи недостаточен или небезопасен, а кишечник плохо функционирует или не функционирует совсем, после перфорации кишечника или при невозможности зондового питания. На практике это чаще всего требуется пациентам с острым заболеванием и полиорганной недостаточностью или тяжелой недостаточностью питания, которым необходимо хирургическое вмешательство.

Парентеральный путь может быть предпочтительнее перорального и энтерального питания перед операцией у людей с тяжелым истощением, когда использование других стратегий нутриционной поддержки не может решить имеющуюся проблему. Парентеральное питание после операции должно быть назначено только в тех случаях, когда энтеральное питание не переносится или невозможно или когда осложнения (особенно сепсис) нарушают функцию желудочно-кишечного тракта, а пероральное или энтеральное питание нельзя проводить в течение по крайней мере 7 дней.

- Также рекомендуем "Кишечная недостаточность (синдром короткой кишки) - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.9.2023