Кишечная недостаточность (синдром короткой кишки) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Кишечная недостаточность (КН) определяется как снижение функции кишечника ниже минимума, необходимого для всасывания макронутриентов и/или воды и электролитов, поэтому становится необходимым использование внутривенных добавок для поддержания состояния здоровья и/или роста. Термин кишечная недостаточность может использоваться только тогда, когда имеются два его критерия:
• значительное снижение всасывающей способности;
• абсолютная необходимость внутривенной инфузионной терапии.
Кишечная недостаточность (КН) может быть дополнительно классифицирована в зависимости от своего дебюта, метаболических последствий и ожидаемого исхода.
• Тип 1 КН — острое начало, обычно самостоятельно проходящее состояние с небольшим количеством отдаленных последствий. Чаще всего наблюдается после операций на брюшной полости или на фоне критического заболевания. Внутривенная поддержка может требоваться в течение нескольких дней или недель.
• Тип 2 КН — встречается гораздо реже. Начало также обычно острое, после некоторого внутрибрюшного катастрофического события (ишемия, странгуляционная кишечная непроходимость, травма или периоперационное осложнение). Наблюдаются септические и метаболические проблемы наряду с комплексными проблемами питания.
Этот вариант требует междисциплинарного подхода (включая уход, диету, терапевтический подход, оценку биохимических показателей, хирургическое лечение, рентгенологические и микробиологические методы исследования), и нутриционная поддержка может быть необходима в течение нескольких недель или месяцев.
• Тип 3 КН — хроническое состояние, при котором пациенты метаболически стабильны, но внутривенная нутриционная поддержка им требуется в течение нескольких месяцев или лет. Этот тип КН может быть необратимым.
а) Лечение. Кишечная недостаточность (КН) является сложной клинической проблемой с различными тяжелыми физиологическими и психическими нарушениями, для лечения которой оптимальным будет участие специализированной междисциплинарной команды. Большинство случаев КН обусловлены синдромом короткой кишки (табл. 21), а остальные главным образом вызывают хроническое нарушение моторики кишечника и его хроническую псевдообструкцию.
Тяжесть физиологического расстройства в значительной степени коррелирует с длиной оставшейся функционирующей кишки (а не с длиной удаленного сегмента). Измерение оставшейся тонкой кишки (от изгиба двенадцатиперстной кишки) во время операции имеет важное значение для планирования будущей терапии (табл. 22).
Цели лечения:
• обеспечить адекватное питание и контроль за водно-электролитным балансом для поддержания состояния здоровья и нормальной массы тела (и нормального роста у детей);
• максимально использовать энтеральный или пероральный путь питания;
• минимизировать риск осложнений основного заболевания, а также развитие КН и ее лечение;
• обеспечить хорошее качество жизни.
Если подвздошная кишка и особенно подвздошная и толстая кишка остаются интактными, обычно можно избежать долгосрочной нутриционной поддержки. В отличие от тощей кишки, подвздошная кишка с течением времени может адаптироваться к увеличению всасывания воды и электролитов. Наличие толстой кишки (частично или полностью интактной) дополнительно улучшает всасывание жидкости и позволяет генерировать энергию за счет образования короткоцепочечных жирных кислот.
Именно поэтому целесообразно классифицировать пациентов с синдромом короткой кишки в зависимости от того, есть ли у них остаточная часть толстой кишки или нет.
1. Пациенты с еюнотолстокишечным анастомозом. Пациенты с анастомозом между тощей кишкой и остаточной частью толстой кишки (пациенты с еюнотолстокишечным анастомозом) могут хорошо выглядеть в первые дни или недели после острого начала заболевания, но затем у них развиваются белково-энергетическая недостаточность и значительная потеря массы тела, что приводит к серьезному истощению через несколько недель или месяцев.
Объем кала зависит от перорального приема питательных веществ, более высокое их потребление усиливает диарею и риск обезвоживания, истощения запасов натрия и магния и острой почечной недостаточности. Отсутствие подвздошной кишки приводит к дефициту витамина В12 и жирорастворимых витаминов. Может ухудшаться всасывание различных препаратов, в том числе левотироксина натрия (L-тироксина), дигоксина и варфарина.
Приблизительно у 45% пациентов появляются камни в желчном пузыре из-за нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот, а у 25% могут формироваться оксалатные камни в почках из-за повышенного всасывания оксалатов в толстой кишке.
2. Пациенты с еюностомией. Пациенты с установленной стомой (обычно еюностомой) имеют разные клинические проявления, хотя объемы каловых масс определяются объемом потребляемой пищи. Тощая кишка обладает высокой проницаемостью, а при отсутствии подвздошной кишки и соответственно ее роли в процессах всасывания в клинической картине с самого начала преобладают высокие потери жидкости, натрия и магния. Обезвоживание, гипонатриемия, гипомагниемия и острая почечная недостаточность являются самыми неотложными проблемами, но у пациентов также будет развиваться белково-энергетическая недостаточность.
У тощей кишки нет реального потенциала для адаптивного всасывания, поэтому важно своевременно распознавать и устранять обезвоживание и электролитные нарушения и не ожидать, что проблемы самостоятельно разрешатся со временем (табл. 23).
3. Трансплантация тонкой кишки и мультивисцеральная трансплантация. Долгосрочная внутривенная нутриционная поддержка остается основой терапии хронической КН, но ее применение сопровождается повышением заболеваемости и смертности. Десятилетняя выживаемость пациентов при пролонгированном парентеральном питании на дому составляет примерно 90%. Большинство смертей обусловлены основным заболеванием, но 5—11% пациентов умирают от непосредственных осложнений самого парентерального питания (особенно от сепсиса на фоне катетер-ассоциированной инфекции).
Меньшая часть пациентов с хронической КН, для которых парентеральное питание осуществлять безопасно сложно или невозможно, могут получить пользу от трансплантации тонкой кишки (табл. 24). Первая успешная трансплантация тонкой кишки была проведена в 1988 г. Появление такролимуса позволило достичь удовлетворительного баланса иммуносупрессии, избегая отторжения трансплантата при минимизации риска развития сепсиса. С тех пор в мире было выполнено более 2000 трансплантаций.
Показатели выживаемости продолжают улучшаться как при изолированной трансплантации тонкой кишки, так и при мультивисцеральной трансплантации (трансплантация тонкой кишки вместе с печенью и/или почками и/или поджелудочной железой), хотя серьезные осложнения все еще нередко встречаются (табл. 25). В настоящее время пятилетняя выживаемость пациентов составляет 50—80% с наилучшими результатами у более молодых и у пациентов с изолированной трансплантацией тонкой кишки.
4. Дальнейшие разработки в лечении кишечной недостаточности. Тедуглутид представляет собой рекомбинантный человеческий ГПП-2 длительного действия. Он усиливает всасывание из кишечника за счет:
• увеличения притока крови к кишечнику;
• увеличения оттока крови от кишечника в систему воротной вены;
• замедления прохождения пищи по кишечнику;
• снижения секреции желудочной кислоты.
У пациентов с синдромом короткой кишки и КН усиление всасывающей функции кишечника под действием тедуглутида может значительно уменьшить необходимые объемы вводимой жидкости и парентерального питания, а также позволить некоторым пациентам отказаться от парентеральной нутриционной поддержки. Частые побочные эффекты включают боли в животе и вздутие живота (наблюдается у 50% пациентов), отек в области стомы, боль, тошноту, рвоту и местные реакции в области инъекции.
Поскольку тедуглутид стимулирует пролиферацию кишечного эпителия, его применения следует избегать у пациентов с наличием злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта или имевших их в анамнезе за последние 5 лет. У пациентов с сохранной толстой кишкой следует предварительно провести колоноскопию для выявления и удаления всех полипов. Использование тедуглутида в настоящее время ограничено в связи с его высокой стоимостью.
б) Искусственное питание в конце жизни. Иногда вспомогательное питание может не привести к ожидаемому восстановлению массы тела или улучшению качества и продолжительности жизни. Оно крайне редко позволяет решить другие базовые проблемы со здоровьем, хотя может использоваться в качестве краткосрочного мостика, для того чтобы пациент смог преодолеть кризис.
Такой сценарий возможен, когда пациент приближается к концу жизни или резко теряет массу тела вследствие прогрессирующей дыхательной или сердечной недостаточности, злокачественного новообразования или деменции. В отдельных случаях может быть принято рациональное решение о невмешательстве. Вмешательство, которое просто продлевает жизнь без сохранения или повышения ее качества, редко бывает оправдано, особенно если оно само по себе несет определенный риск. Такие решения нельзя принимать необдуманно, и необходимо тщательно рассматривать каждый случай.
Следует вдумчиво и деликатно обсудить этот вопрос, определив, что реально и нереально достичь за счет присоединения искусственного питания с вовлечением междисциплинарной команды, которая будет заботиться о пациенте, его ближайших родственников, а в некоторых случаях законных представителей (табл. 27).
